急性肝衰竭是一个少见但病死率极高的疾病，尽管有报道病死率由80%下降至40%～50%，但预后仍然凶险。引起急性肝衰竭的原因很多，病毒、毒物、代谢损伤等，临床特征为进行性的多脏器功能衰竭。初始的临床表现为非特异的，表现为腹痛、乏力、发热，并发生严重凝血功能障碍，很快进展至肝性脑病。急性肝衰竭的肝性脑病主要与颅内压升高有关，并且脑疝形成是主要死因。由于肝移植的出现，这成为晚期肝衰竭的唯一选择。目前治疗的主要目标是：稳定病情以等待肝细胞再生或肝移植。
脑水肿和颅内高压发生的机制
颅内压升高的病理生理学目前还不是太清楚，但考虑是多因素导致的。氨在急性肝衰竭肝性脑病的进展中起了确定的作用，氨以外的其他因素如低血糖、低血钠、低氧血症、代谢性酸中毒、高乳酸、败血症等会诱发非肝相关的脑病发生。此外，炎症反应和肝性脑病之间存在一定联系。
颅内压的监测
1.临床特征：头痛、呕吐、昏迷、腱反射亢进是颅内压升高和脑水肿常见临床特征，但就监测颅内压变化来说，这些都不够敏感。
2.颅CT或者MRI检查：脑成像检查可能更可靠，但是搬运严重肝性脑病的患者有可能加重颅内高压，通常不推荐用于急性肝衰竭患者。
3.脑电图（EEG）：由于EEG的非特异性，不常规用于肝性脑病和脑水肿的诊断，但是可用于评价昏迷患者的脑活动和亚临床癫痫发作。
4.颅内压监测：比无创检查更敏感，但是什么样的患者应当予以有创的颅内压监测，目前还没有明确的指征。
颅内高压和脑水肿的管理
1.颅内高压和脑水肿的一般治疗
⑴去除病因：如戒酒、药物性肝衰竭停用可疑药物等。
⑵护理：头部抬高20°～30°，可以在不影响动脉血压和脑灌注的情况下减少颅内压，并且减少误吸引发肺炎的可能。
⑶维持脑灌注压：对于发生低血压情况，应当进行合适的容量复苏，必要时联用血管加压药物（如去甲肾上腺素），血压较高时可以考虑使用镇静剂。
⑷纠正加重脑水肿的潜在因素：低血糖、低血钠、低氧血症、代谢性酸中毒、高乳酸、败血症等。
2.降血氨药物
氨是肝性脑病发生的病理生理学中最重要的神经毒性物质，因此直接针对血氨的治疗应该是合理的。在慢性肝衰竭的治疗中，降氨药物可以调节氮源物质的产生和吸收，从而改善肝性脑病。目前使用的降低血氨药物种类较多：包括乳果糖、支链氨基酸、肠道不吸收的抗生素，已经证明这些药物可以改善慢性肝衰竭基础上肝性脑病患者预后。但目前还没有随机对照临床研究证明这些药物对急性肝衰竭患者治疗有效。
3.降低颅内压和脑水肿
肝衰竭颅内压增高主要是因为颅内水的总量增加而导致，脑水肿的病理生理学主要是细胞（细胞__毒）水肿，主要特征是星状胶质细胞肿胀，因此降低颅内压的治疗非常重要。
⑴甘露醇和高张钠
输入甘露醇是最传统的降低颅内压的治疗，通过增加脑内毛细血管的渗透压，促进水分移到细胞外。然而甘露醇可以引起渗透性利尿，可能导致低血压和肾功能不全。高张钠可以作为降颅压的其他选择，通常采用30%的高张钠溶液维持血钠浓度为～mmol/L。
4.改善脑血流、降低脑代谢
⑴过度通气治疗
机械通气后通常维持正常通气状态，但是对于颅内高压的患者可以短期使用过度通气，通过低碳酸血症诱导毛细血管前括约肌收缩，减少脑血流，降低颅内压。
⑵低温治疗
治疗性低体温，是指应用体外冷却系统人为将体温下降为30C°～34C°，可以作为三、四期肝性脑病或无法控制的颅高压的辅助治疗。低温可以在多个水平影响脑水肿的进展，包括：使脑血流趋于正常、减少氨进入脑内，减少脑细胞外的谷氨酸，减少无氧糖酵解。对于等待肝移植并难以控制的颅内高压患者，可以考虑低温治疗。
⑶吲哚美辛
吲哚美辛治疗急性肝衰竭患者可以有效改善颅内高压和脑水肿，但是可能引起一些并发症，如影响心肾血流动力学和细胞前列腺素代谢，从而限制了其在急性肝衰竭患者的使用。
⑷丙泊酚
丙泊酚是高效亲脂性药物，可以快速分布至血液和脑组织，并且代谢时间很短，使用６mg／（kg·h）-1剂量的丙泊酚可以抑制代谢而减少脑血流。
5.系统炎症反应
越来越多的证据表明，系统炎症反应在急性肝衰竭颅内压增高的发生中起着重要作用，目前一直在研究如何减轻急性肝衰竭发生后的炎症反应因子的释放。
⑴抗生素
尽管缺乏培养学的证据，但普遍认为早期应用抗生素可以减少肝性脑病的发生。使用抗生素具有两方面合理性：①急性肝衰竭患者存在感染和脓毒症的高风险；②微生物感染的全身炎症反应是病情进展的重要因素。虽然目前还没有证明通过应用广谱抗生素可以阻断肝性脑病的进展，然而预防性应用抗生素可以降低感染率，间接表明预防性应用抗生素减少颅内高压的发生。
⑵肝切除术
坏死的肝可能会释放很多激素物质，促进颅内高压的进展。对于等待原位肝移植的患者，当所有方法效果不佳时，肝切除也许存在一定价值。了解肝性脑病发生的病理生理可以提高急性肝衰竭神经系统并发症的管理，从而显著降低因为脑疝引起的死亡。将来的治疗方向主要是针对特异因素的靶向治疗，如血氨、炎症等。
（文章转载自“中华医学会第十三次全国感染病学术会议”论文汇编，
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