糖尿病神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，临床表现主要有麻木、烧灼感、针刺感、有时伴痛觉过敏。糖尿病神经性疼痛，或称痛性糖尿病神经病变，是糖尿病患者神经系统异常引起的疼痛，是一个重要的临床难题，影响了约1/3的糖尿病患者，主要影响患者的睡眠、正常工作的能力、社会活动和情绪等，神经性疼痛的程度与患者的机体功能、焦虑和抑郁水平也有关系。
研究表明，2型糖尿病患者发生神经性疼痛的危险是1型糖尿病的2倍，性别和地区也是糖尿病神经性疼痛的影响因素；与糖尿病无神经性疼痛患者相比，糖尿病神经性疼痛患者的患病时间较长，而且在患糖尿病的早年间，相比较感觉丧失，患者更容易发生疼痛；此外，糖尿病神经性疼痛的危险因素还有年龄、体质量和外周动脉疾病，且体重每增加1kg，神经性疼痛的机率有可能增加3％。
糖尿病神经性疼痛的机制
糖尿病神经性疼痛的发病机制主要包括以下几种：①钠离子通道：电压门控钠离子通道是由多个亚基组成的蛋白质复合物，包括一个较大的构成微孔的α亚单位和两个辅助的β亚单位，糖尿病实验模型异常疼痛开始时，存在于外周神经系统的亚单位的mRNA和蛋白表达均上调。
②丝裂原激活蛋白激酶信号转导通路：丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)可被多种刺激所活化，高糖、糖基化终末产物(AGE)和脂质过氧化物等引起信号传递通路MAPK的激活，激活后的MAPK可停留在胞质中，激活其他蛋白激酶，使细胞骨架结合蛋白磷酸化，从而参与痛觉超敏反应的病理过程。
③神经胶质细胞：中枢的神经胶质细胞有星形胶质细胞、小胶质细胞、少突胶质细胞等，这些细胞膜上存在着许多离子通道以及神经递质的受体，能够产生和释放神经活性物质，在慢性疼痛的形成过程中起着重要的作用。
糖尿病神经性疼痛的特点
糖尿病神经性疼痛的部位多见于四肢，尤以下肢多见，性质多为烧灼痛、针刺痛、麻刺痛和电击样感觉，疼痛多在休息时发生，有时赤脚行走可以减轻疼痛，疼痛的程度多为中至重度疼痛，可自发，也可因外在刺激诱发。在夜间、劳累和感到压力时会加重。糖尿病周围神经性疼痛难以用日常语言描述，并且疼痛是指个体的感觉，相同病理损伤的患者对症状的描述不同，个体神经性疼痛的经历存在差异，易受文化和心理因素的影响。
糖尿病神经性疼痛的治疗
1.控制血糖
良好的控制血糖是有效治疗糖尿病并发症的基本原则，血糖水平过高或过低均易导致患者周围神经受损，产生疼痛。血糖长期处于正常水平，并保持稳定，不仅有利于糖尿病神经病变疼痛症状的改善，也能预防或延缓神经病变的进展，降低糖尿病神经病变的发病率。此外，糖尿病神经性疼痛的患者在控制血糖的同时应予硫辛酸、甲钴胺等药物营养神经。
2.药物治疗（ADA指南）
常用于治疗糖尿病神经性疼痛的镇痛药为三环类抗抑郁药和抗惊厥药，三环类抗抑郁药在治疗糖尿病神经性疼痛方面的疗效显著，代表药有阿米替林、丙咪嗪，不良反应主要包括便秘、视力模糊、出汗、心动过速、尿潴留、体位性低血压和体质量增加等，为减少不良反应，可晚上或睡前低剂量起始给药，后逐步增加剂量至有效剂量或患者最大耐受剂量；最常用于治疗糖尿病神经性疼痛的抗惊厥药为加巴喷丁和普瑞巴林，两种药物的不良反应相似，均为嗜睡、头晕、头痛、外周性水肿和体质量增加。患者对药物耐受程度不同，依患者个体的不良反应，应及时调整患者的治疗方案。
3.物理疗法
对药物治疗无效的糖尿病神经性疼痛患者可使用脊髓电刺激疗法，是指将刺激电极置入椎管的硬膜外腔，通过电流刺激脊髓后角感觉神经元及后柱传导束，从而阻断疼痛信号传导，以达到治疗疼痛的一种神经调控方法。研究表明，脊髓电刺激疗法是一种有效和安全的缓解糖尿病神经性疼痛的方法，但在治疗的同时，要注意检查患者全身有无伤口，因为脊髓电刺激疗法可使皮肤浅表伤口发生感染。
4.运动疗法
有研究显示，通过10周的有氧运动(如使用跑步机、健身车等设备)和加强锻炼(如拉力练习、深蹲、坐姿腿弯曲等)，糖尿病神经病变患者的疼痛程度明显降低。但糖尿病神经性疼痛患者有时存在步态改变的问题，因此，做运动锻炼之前，医护人员应评估患者有无步态紊乱问题的发生。
5.音乐疗法
用音乐分散患者的注意力，即将注意力集中于其他刺激而不是疼痛的感觉。有研究显示，患者用播放器或耳机听60min的轻音乐，如每分钟60～66节拍的土耳其古典音乐，可以减轻患者的神经性疼痛，同时选择音乐时要注意患者的喜好。
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《漫话糖尿病》
作者简介：刘师伟，医学博士，副主任医师，硕士生导师。山医院内分泌科副主任
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