复医院
尽管产后出现的神经损伤大部分是由产科因素引起1，但因剖宫产或分娩镇痛实施过椎管内阻滞的产妇，产后出现腰臀部及下肢神经功能的异常时，产科医生往往第一时间寻求麻醉科医生的协助来进行诊断和治疗。我们需要明确损害的性质和范围，判断是外周神经损伤还是中枢性的神经受累，然后才能分析导致其发生的原因是麻醉的因素？还是产科的因素？抑或是产妇自身隐匿的疾病所造成的？如果常规的影像学检查不能解释产后神经损害的症状和体征时，麻醉科医生应该寻求神经科医生的帮助，对患者进行全面而专业的神经学检查，以排除神经系统的其他疾病，并与产科和麻醉相关的神经损伤进行鉴别，做出正确的诊断，以免延误病情，错过最佳治疗时间。年8月InternationalJournalofObstetricAnesthesia报道的一个病例就体现了此种临床思维的重要性2。
病例经过双胎初产妇，35岁，BMI19.9kg/m2，拟在腰麻下行择期剖宫产手术，除产妇自述“紧张、焦虑”和轻度妊娠胆汁淤积外，术前评估无明显异常。在L3-4用25G的笔尖式腰麻针行单次腰麻，鞘内注射重比重布比卡因14mg（0.5%布比卡因2.8ml）及ug二乙酰吗啡。手术及麻醉过程顺利，在切皮后15min内娩出双胎。
术后患者活动性较差，自己归因于乏力。臀部及会阴部有持续的麻木感，但经过几天有所改善。同时持续存在左腿无力及感觉减退，左脚行走不稳。患者无大小便失禁，无背部疼痛不适及头痛。术后第六天左腿肌力仍为4/5级，且存在本体感觉异常，但患者自述正在好转中。术后第8天持续存在屈髋、伸膝及踝部活动减弱，并伴有双膝反射亢进和左腿膝盖以下麻木，麻醉医生要求行腰部磁共振（MRI），但结果显示并无异常。
请神经科医生会诊，通过询问病史得知患者分娩前一段时间有间歇性腿部感觉异常的病史。体格检查发现左腿无力，感觉共济失调及双膝反射亢进，霍夫曼试验可疑，跟腱反射正常，Rhomberg征阳性，关节位置感正常。神经科医生怀疑患者存在脊髓疾病或颈部脊髓受压伴神经脱髓鞘，建议行脑及颈胸部脊髓MRI检查。脑部MRI结果正常，但颈胸部脊髓MRI显示在上胸部椎管内（T1和T2水平）有一个位于髓外硬膜下的31mm×15mm×7mm（长径×横径×前后径）肿块，从脊髓后部向前压迫脊髓（图1）。神经科医生怀疑为硬膜下的脊髓脑膜瘤。受压脊髓信号增强表明其已经存在水肿，急需手术治疗解除压迫。两天后手术切除肿瘤，患者术后仅残留轻微脚底麻木的症状。
点评脊髓脑膜瘤并不罕见，约占脑膜瘤的12%3。术前肿瘤的诊断通常依赖于影像学检查如增强MRI。这是一类生长缓慢的良性肿瘤，但会产生无痛性的神经缺陷，不过在手术治疗后通常能缓解。妊娠会加速其生长，具体机制还不确定。在月经周期中的黄体期以及妊娠的中晚期（这些时期孕酮水平高）肿瘤会加速生长，并且发现肿瘤细胞有较高的孕酮受体表达，这些现象都表明孕酮会促进脑膜瘤生长。也有分娩后症状消失和肿瘤缩小的报道4,5。
产后出现的神经并发症主要为外周神经损伤，大多数与麻醉无关，而是源于分娩时的产科因素。已经有很多研究表明产后周围神经损伤的危险因素包括初产妇以及第二产程延长（截石位时间长），而椎管内麻醉并非其危险因素。产妇因分娩所导致的神经并发症的发生率为1.6～4.8/，而其中与麻醉操作相关的神经损伤发生率仅为0～1.2/6。从解剖学来说，在头盆不称的情况下,腰骶干和闭孔神经(L2/3/4)对胎头的压迫是易损的，而由于股神经(L2/3/4)和股外侧皮神经(L2/3)在腹股沟韧带下通过，当产妇处于截石位、髋关节屈曲状态下长时间用力屏气时这两个神经也是易损的。常见的外周神经损伤及症状见表1。
表1产科患者的外周神经损伤
外周神经损伤的典型症状为相应外周神经分布区的神经功能缺陷。而剖宫产术后残存的麻木或无力感可能会被错误地归因于残余局麻药的作用。若出现意外延长的感觉或运动神经阻滞，就要警惕可能存在的外周神经损伤。出现外周神经损伤的症状时，往往也需要专业的神经科医生帮助寻找原因，鉴别是根性损伤（通常与麻醉相关）还是周围性损伤（通常与产科因素有关），以便进一步治疗。影像学检查如MRI、CT应该根据病情尽早进行，有条件的还应进行肌电图以及神经传导检查，这些电生理检查有助于鉴别神经损伤的部位以及损伤时间。
推测本例患者在术前就存在未被发现的脑膜瘤，肿瘤在妊娠期逐渐生长，恰巧在产后出现了明显的症状和体征，与临床上麻醉相关的神经损伤并发症出现时间正好吻合。但腰部的影像学检查正常可以排除腰麻穿刺造成的脊髓损伤以及硬膜外血肿的可能，患者的症状和体征又不能完全用外周神经损伤来解释，如双侧膝反射明显亢进、感觉性共济失调和Rhomberg征阳性，这些都提示患者存在脊髓等中枢性的病损。这时寻求神经科会诊显得尤为重要，神经科医生对神经学的检查比麻醉医生更专业全面和系统。产前的一些脊髓压迫症状可能会被错误地认为是妊娠引起的，本病例就是神经科医生发现患者产前即存在间断性的肢体感觉异常，同时术后出现双侧膝反射亢进，进而想到了患者需要做脑和颈胸椎MRI。如果仅在第一次腰部MRI未见异常时就放弃进一步检查，则可能延误病情，错过最佳治疗时间。
该病例也提示，妊娠伴有的神经科疾病，其治疗方法与产科或麻醉相关的外周神经损伤完全不同，因此任何妊娠期间即存在的神经功能异常都应提高警惕，积极分析原因，必要时寻求神经科会诊以明确诊断，而不能想当然地仅仅归因于妊娠本身。
参考文献：
1.RichardsA,McLarenT,PaechMJ,NathanEA,BeattieE,McDonnellN.Immediatepostpartumneurologicaldeficitsinthelowerextremity:aprospectiveobservationalstudy.IntJObstetAnesth;31:5–12.
2.SamuelS.Prolongedneurologicaldeficitfollowingspinalanaesthesia.IntJObstetAnesth.;35:-.
3.HaranhalliN,NakhlaJP,YassariR,KinonMD.Radiographicpearlsintheevaluationofanextraduralthoracicmeningioma:acasereport.Cureus;9:e.
4.PikisS,CohenJE,RosenthalG,etal.Spinalmeningiomabe
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