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40余岁海地女性，在美国旅游时出现全面性癫痫发作。此前有4个月的头痛，乏力，体重下降40磅（约18千克），伴有发热。入院时患者体温°F（约39.4℃），思睡，呼之可应，言语极少，仅可遵做简单指令。右上肢肌张力增高。CT平扫提示左侧顶叶一边界不清的肿块，伴水肿，有占位效应，中线移位。考虑脑脓肿可能，经验性给予万古霉素、头孢曲松和甲硝唑治疗。
（图：A：T1WI；B：T1增强可见不规则环形强化[*为活检部位]；C：T2WI可见广泛水肿；D：冠状位T1增强可见弥漫硬脑膜强化；E：DWI未见结核瘤内弥散受限；F：SWI未见出血）
诊治经过
头颅MRI提示左侧顶叶病灶伴周围水肿，增强后可见不规则环形强化（图）。病灶呈不规则且处于萌芽期外观，无弥散受限，提示结核瘤可能。根据中枢神经系统结核病经验性治疗方案，患者抗生素调整为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、左氧氟沙星和地塞米松。
病灶活检提示组织坏死伴慢性炎症，以及尚未形成的肉芽肿。涂片检查可观察到抗酸杆菌，培养可见孤立性结核分枝杆菌生长。患者行胸部CT检查，提示纵隔淋巴结肿大，无其他结核病征象。考虑到中枢神经系统结核病常与免疫抑制有关，患者行人类免疫缺陷病毒（HIV）筛查，结果阳性。CD4细胞计数98，病毒载量/mL。出院时，患者意识状态恢复正常，右上肢肌力4+级。继续替诺福韦、恩曲他滨和度鲁特韦治疗。6月内患者体重和右上肢肌力完全恢复，可独立生活并能承受HIV和结核病治疗。复查病毒载量已经检测不出，CD4细胞计数上升至。
最终诊断
中枢神经系统结核瘤
讨论中枢神经系统结核病常由血行播散所致。多伴有免疫抑制，可表现为软脑膜炎，脑炎和结核瘤。结核瘤指单个或多个分离的占位性病变，常见临床症状包括头痛，发热和癫痫发作。影像学有助于将其与其他化脓性细菌性脓肿区别开来。脑脓肿DWI上普遍有弥散受限，但在结核瘤中少见。结核瘤伴中心干酪样坏死在T2WI上呈等或低信号，无弥散受限。然而，结核瘤伴液化性坏死T2WI上为高信号，可有弥散受限。颅内结核瘤的标准治疗方案包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。添加地塞米松是出于患者可能出现结核性脑膜炎的考虑。
[参考文献]
MeltzerE,MoussawiK.IntracranialTuberculomainaPatientWithUntreatedHumanImmunodeficiencyVirus.JAMANeurol.Mar1;74(3):-.
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