产科麻醉相关的严重并发症产科麻醉相关严重并发症的发生率尚不清楚，主要因为缺乏产科麻醉的大数据的基本资料。文献报道的发生率高度不一，部分数据来源于个案报道、病例报告系列或有限的某些机构的回顾性研究。例如，椎管内麻醉后高位脊麻发生率为1:；硬膜外脓肿发生率为1:16,(1:1,-1;,)。由于缺乏可靠的信息和清晰的一致意见来定义“并发症”,因此对产科麻醉风险做出恰当的知情同意讨论非常困难。为准确评价产科并发症的发生率,有必要建立一个全面的数据库,并以此系统地收集分娩数据和追踪并发症的发生。如果每个并发症的风险因素得以证实,并以实践咨询和指南推荐的形式报道的话,数据库和报告系统还可收集有关严重并发症的临床事件和结局，以达到提高患者安全性的目的。产科麻醉和围产医学学会(SOAP)创立了SCORE项目,该项目以建立产科麻醉相关严重并发症发生率为主，其次,是明确造成并发症的相关风险因素。1材料与方法SOAP研究委员会定义在SCORE方案追踪下的严重产科麻醉并发症如下：产妇死亡(与麻醉有关或无关)、心跳骤停(与麻醉有关或无关)、硬膜外脓肿、脑脊膜炎、硬膜外血肿、严重神经损伤(任何中枢神经系统或外周神经需要神经影像或会诊)、误吸(已记录的符合临床事件的放射学发现)、插管失败、高位脊麻(被迫插管或转为全麻)、过敏性反应,分娩中呼吸骤停。WakeForest(维科森林)大学医学院产科麻醉作为首先发起的单位和数据收集的中心，经法定伦理和院方审核委员会同意，这里包括免签知情同意书、本院参加标准,研究目标通过邮件发放给所有的SOAP成员以招募各中心汇报资料。SCORE方案的参与仅限于已经建立质量保证程序的单位，以保障可靠地收集分娩统计数据、麻醉药物的使用情况、严重并发症和每个并发症对应的特异细节。30个单位参与这项研究(见致谢部分)；然而，招募是开放的，如果符合招募和报告标准，在整个研究期间任何单位都可以在不同时间通过互联网进入。每个单位的审核先通过本单位的审核委员会，然后经当地的审核委员会审核、获得批准。数据收集通过每个参与单位的质量保证程序，按照标准临床数据报告形式和并发症特定描述形式(CDFs),每季度传真到维科森林大学信息库。临床数据报告单,包括报告期间的所有日期、数字、分娩方式、麻醉技术、剖宫产在区域麻醉失败后采用的替代方法、硬膜外穿刺后头痛、硬膜外血补丁、重复血补丁和SCORE定义的严重并发症的数量。每季度传真的数量是变化的：当报告季度里没有严重并发症时，临床数据报告单将是唯一的传真形式；否则，这个季度每个报告的严重并发症和每个并发症特定的所含信息以并发症特定描述单(CDFs)传真。例如，高位脊麻并发症特定描述单(CDFs)会包括事件发生地点、椎管内麻醉症状与起始时间的关系、病人危险因素、麻醉类型和操作技术、药物使用和结局。仅被确认的病人信息才会纳入传真单中。调查者从年10月1日到年6月30日每季度收集数据，集中后输入数据库。每张描述单由四位调查者独立评阅，每项并发症则以三个级别中的一个给予分类：麻醉相关、可能麻醉相关、非麻醉相关。分类要有四位中的三位，或四位的全部同意，没有得到大多数人同意的并发症将会有SOAP研究委员会的第五位成员审阅。2统计学分析数据段分析是应用SAS9.2(SASInc.,Cary,NC)。分娩、麻醉技术、硬膜外血补丁和高位脊麻统计以实际计数和百分比表达;心跳骤停和产妇死亡率统计按实际计数表达;并发症，硬膜外后头痛按实际计数和95%发生率的可信区间表示。比较各中心并发症和分娩的比例，医院的数据则换算成并发症次数/10,分娩量，以均数±标准差(M±SD)表示。比较不同年份的比例，每年的分娩数和并发症换算成每10,例分娩量表示,并以确切的95%可信区间进行评价和比较。3结果30家医院提供了,多例的分娩数据资料和个并发症，医院的年分娩量在1,-10,之间,M±SD为(4,±2,)。分娩、并发症、并发症次数/分娩数比率、每10,分娩数的并发症的确切95%可信区间以及每年参与中心的数量见表1。医院数、总分娩量和并发症无统计学差异。医院并发症超过分娩量的11.6%或总并发症的15.9%。23家医院报告了并发症(占总数的77%)；然而,7家医院因分娩量太少而无并发症的报告:他们的分娩量共15,例(每家从–例不等)，占总分娩量的4.9%。当换算成并发症数/10,分娩数，30个参与单位的变化如下:最小值=0,最大值=11.5,平均值±标准差=4.74±3.78。产妇分娩时采用全麻或椎管内麻醉搜集量近,例。分娩统计、阴道和剖宫产麻醉技术方法见表2。椎管内麻醉用于阴道分娩占76%，用于剖宫产占94.4%。剖宫产椎管内麻醉失败需要替代方案的发生率为1.7%。硬膜穿刺后头痛和硬膜外血补丁，见表3。椎管内麻醉后头痛发生率为0.7%。55.7%硬膜穿刺后头痛的病人采用血补丁疗法，其中，10.7%病人接受了第二次血补丁疗法。SCORE方案没有设计追踪硬膜外针疏忽进入蛛网膜下腔的发生率。发生率的数据，严重并发症和确切95%可信区间见表4。例并发症中，有85例与麻醉相关。在并发症评分过程中，4/4个评审专家完全赞同的例(占80.9%)，3/4个赞同的26例(占16.6%)，2个赞同2个不赞同需要第五位评审专家评审的4例(占2.5%)。85例并发症为麻醉相关，9例为可能相关，63例与麻醉不相关。麻醉相关并发症不包括9个可能相关并发症，见表4。如下所示：5例神经系统并发症、1例心跳骤停、3例产妇死亡。最常见的严重麻醉并发症是继发于椎管内高位神经阻滞，为1/麻醉。剖宫产全麻造成胃内容物吸入报道为0；仅有1/的全麻插管失败。有2例麻醉相关的心跳骤停，1例是由于腹横肌肉平面阻滞(TAP)局麻药进入静脉，脂肪乳剂救治成功的病例；另1例心脏停搏是一重度肥胖病人高位椎管内阻滞导致了低氧血症。两例病人皆救治成功。过敏性反应相关性药物：氨苄西林、头孢唑林、乳胶和甲氧氯普胺。第5例，由于过敏反应导致产妇死亡的药物尚未得以鉴定。产妇死亡的原因列举在表5。出血和既往心脏病史是主要致死原因。出血的原因包括：感染继发产后弥漫性血管内凝血2例、羊水栓塞2例、胸主动脉瘤破裂2例、完全性前置胎盘1例，植入性胎盘1例、子宫动静脉畸形1例和既往血小板减少症1例。所有5个既往心脏病人均有心肌病：2个病例与系统性红斑狼疮有关，2例围产期心肌病，最后1例则与以往乳腺癌化疗有关。死亡的产妇中，其分娩方式85%源于剖宫产。心跳骤停的原因和复苏成功的病人数量列举在表6。出血、既往心脏病史、羊水栓塞是导致心跳骤停的主要原因。14例心跳骤停病人得以生存(占32.6%)，其中12位病人完全康复，另2例因继发于缺氧性脑病，导致永久性神经损害。产妇心跳骤停中88%是以剖宫产为分娩方式。高位椎管内麻醉的相关特点见表7。已知的大多数由腰麻和硬膜外麻醉引起高位椎管内麻醉的风险因素，最常见的是:肥胖和由硬膜外麻醉失败而转为腰麻的实施。93%的导管误入蛛网膜下腔导致高位脊麻是发生在产房，而不是在手术室，发生率为1/例(95%的可信区间是1:7,-1:20,)。4讨论在合理的把握度下,SCORE方案达到了建立产科麻醉严重并发症的发病率的首要目的。然而，在近5年的研究期限里，由于每一类可以捕捉到的严重并发症太少，因此不能鉴定其相关风险因素。正因极低的事件发生,该研究对严重并发症数量的追踪效率明显下降。因此，从SCORE方案的结果来看，尽管不可能建立有循证基础的指导方案，但可以用该结果指导知情同意书和临床实践建议的讨论。例如，该研究中最常见的严重并发症是高位脊麻,有必要插管，可能性是1/例区域麻醉(表4)。这些发现进一步支持了指南所推荐的产科紧急气道准备的意义。另外，对于一个预测的困难气道病人，当硬膜外麻醉失败后腰麻要谨慎对待，特别要考虑在此不寻常的临床状态下，高位脊麻的病人超过了25%，提示这个并发症在产科的发生率可能相对高。尽管风险因素信息有限，SCORE方案得到了产科麻醉这个亚专科并发症评估的最完善的基本数据库资料。例如，从文献报道的硬膜外脓肿发生率为1:1,3到1:,不等，而从SCORE方案得出的硬膜外脓肿的发病率是1:62,，这可能是代表了最实际的有效估计值。该研究项目再次证实,产科人群的麻醉严重并发症发生相对是罕见的。近几十年来，产科麻醉实践的许多改变提高了病人安全。无可非议的两个最重要的改变是，在产科阴道分娩和剖宫产时几乎普遍应用稀释的麻醉药物以及椎管内麻醉方式5。仅有一例局麻药物的血管内注射导致的心跳骤停的个案(且并非椎管麻醉手段所致)。而有史以来，曾经被认为是产科严重并发症之一的胃内容物误吸，在此研究项目中无一例发生。超过5例全麻病人没有严重误吸的病例表明，该并发症不常见，与以往提到的或推测的并不一样。这跟密歇根州产妇死亡率的报道一致，无一例死于误吸6。相对发生率较高的是插管失败，但没有因此导致缺氧猝死7,8。插管失败而未造成不良后果可能是由于气道管理技术的提高，并随时有所准备9。这与Hawkins等最近研究报道的产妇全麻与区域麻醉死亡率相似，也同索赔终结案件的报道一致，即至年后，产科麻醉因插管失败相关的索赔在下降9,10。因为插管失败的风险高，现代气道设备又如此有效，因此，推荐对每个产房和产科手术室都要必备气道设备，并保持备用状态11。在此项研究中，,多例硬膜外和腰硬联合麻醉的产科病人中，有13例高位脊麻。尽管当前的研究没有获得硬膜外导管置入后有无测试的数据，然而已明确一点，常规测试硬膜外导管是否进入蛛网膜下腔或静脉内是没有必要的。其主要原因有两个：一是，由硬膜外置管抽吸脑脊液或血液具有很高的敏感性和特异性，以及产房使用稀释的局麻药物已很普遍12。二是，以例终止索赔案件报道来看，用常规测试剂量判断硬膜外导管的放置，并不能确定因导管的放置不正确而引起高位阻滞和产妇死亡11。因为在不可控的分娩中，气道的失控是灾难性的，所以建议麻醉医师对于硬膜外导管的错位要永远保持警觉状态。另外，SCORE项目中的局限性还在于数据的收集是回顾性的、参与单位数相对少、医院所占的比率较高,、数据监测基金的缺乏。数据收集和并发症特定描述单(CDFs)的标准化促进了每季度数据录入和持续性，另外，每个单位的主要研究者是SOAP会员，因此能够自觉地遵守研究方案的要求。尽管这些数据是回顾性的，但参与者限于来自那些有积极性参加并且有质量保证的单位。所以，大部分并发症均有记录，调查或分类是由熟悉当地临床环境和背景的人员在接近事件实际发生的时间进行的。正因为采取这些措施，因而有效地提高了可靠的信息回收到中央数据库的可能性。没有理由怀疑参与单位每季度可以提交可靠的数据，然而，没有研究监测和场地监督，就不能保证在近5年的调查期间内，研究单位没有丢失或漏报一例严重并发症。尽管数据监测对大型的持续性的数据库的建立是主要的有效工具，但因经费原因，无法进行数据监测或实地考察。高比例学术单位的参与增加了并发症报道的数量，是因为学术单位的高危病人比例高，例如重度子痫前期、病态肥胖症、出血史或既往严重心脏病和神经性疾病史，这些病人更容易发生严重并发症。在这些单位，在主治医师指导下，由住院医师采用不同方式提供大部分分娩处理，因此可能影响并发症发生率。相反，理论上讲，也可能学术中心的人员和设施配备较好，在处理危重产妇和麻醉并发症时，会减少严重并发症所致灾难性后果的风险。虽然有这些限制，SCORE项目与其他数据库比较，还是表现出极为相似的结果，例如，剖宫产发生率和产妇死亡率。根据美国卫生统计中心年到年间的数据显示，剖宫产发生率31.2%，SCORE项目中观察到的是31.3%13-18；在此期间，美国住院产妇死亡率为0.8/10,19，SCORE项目为0.98/10,。这些结果的相似性再次肯定和表明SCORE方案中的数据对美国人群是合理的和有实践意义的。因为不管什么原因，产妇心脏停搏和产妇死亡发生在产房，麻醉医师都会参与抢救和复苏，所以对于这些参与单位都会被问询其发生是否与麻醉相关。在SCORE项目中，约98%麻醉医师会参与对于产妇心脏停搏和死亡的抢救。幸运的是，心脏停搏中的2例，产妇死亡均与麻醉无关(表5和表6)。尽管最近三年报道，脓毒血症是产妇死亡的主要原因之一20，然而，产科出血仍然是产妇死亡率的一个主要原因，并且也是SCORE项目中产妇死亡的主要原因。可能因为与脓毒血症有关的产妇死亡常发生在产房外，所以没有在SCORE调查项目中显示。医院，要提倡执行大量输血方案。该方案的执行已证明，可以减少血液使用量和创伤人群的并发症21，而且在产科人群中也有重要的作用22,23。尽管SCORE项目收集了超过30万分娩产妇的数据，但是，这仅代表了美国同期超过2千万分娩产妇总数中的1.5%(13–18)。即使产科麻醉的相关并发症是罕见的，然而，分娩量大，理论上并发症也多。如果以SCORE项目的结果推断2千万分娩量的并发症，那么，在近5年的时间里，美国可能会有例插管失败、例硬膜外脓肿、65例硬膜外血肿、3,例高位脊麻、例不确定性硬膜外导管误入脊髓。从大量并发症上获取信息对病人的安全目标是有价值的。这个项目的下一步是拟建立包括全国产科麻醉的数据库和严重并发症的登记。自从SCORE方案完成后，已经启动了建立全国麻醉数据库和亚专科并发症的登记系统。年，美国麻醉学会创立了麻醉质量研究所；在年，该研究所录入了全国麻醉临床结局登记。SOAP目前和麻醉质量研究所共同创立了产科麻醉并发症登记局，作为全国麻醉质量研究所麻醉事故报告系统的一部分。5致谢作者感谢下列参加SCORE项目的项目协调人员和机构。每个协调者都获得了调查委员会的批准，合理地收集了有质量保证的信息，完成了每个实验要求的必要表单。没有他们的辛苦工作，完成这项研究是不可能的。产科麻醉和围产医学学会(密尔沃基，威斯康星)为数据录入提供了6美元的支持。6利益竞争所有作者声明没有利益竞争。参考文献1，ScottDB,TunstallME:Serious
中国最好的白癜风医院北京治白癜风
转载请注明：http://www.tmmzc.com/jbys/8856.html
