作者：吴侃，王大勇，王浩然，王洪阳，关静，赵立东，王秋菊
波动性低频感音神经性聋（RLFD）是一种复杂的内耳系统紊乱性疾病，以突发的耳闷胀感、低调耳鸣为首发症状，纯音测听发现-Hz的感音神经性听力损失，故常被首诊为急性低频感音神经性聋、突发性聋低频下降型（suddendeafnessinlowtonefrequencies）。区别于上述2种疾病，RLFD治疗后低频听力可恢复或提高，但听力阈值易波动或出现耳鸣、耳闷症状的反复发作，也可伴有前庭症状，临床上很难与早期梅尼埃病（MD）、前庭性偏头痛（VM）等疾病鉴别。目前尚缺乏针对RLFD详细的临床特征和预后研究，本文回顾性分析了47例RLFD患者的临床资料，对RLFD的临床特征及转归、听力变化趋势展开讨论。
资料与方法
临床资料：回顾性分析-01--12医院耳鼻咽喉头颈外科的RLFD患者，共47例（53耳），男21例（44.7%），女26例（55.3%），男女比例1∶1.2，均为汉族；发病年龄17-57岁，平均（36.3±10.0）岁；BMI为16.9-40.8，平均22.8±4.4。患侧为左耳25例，右耳16例，双耳同时发病3例，双耳相继发病3例；常见的诱因包括劳累16例（34.0%）、睡眠不足11例（23.4%）、情绪波动7例（14.9%）；首发症状依次为耳鸣19例（40.4%）、耳闷16例（34.0%），听力下降12例（25.5%）；伴随症状以耳鸣（44例，93.6%）和耳闷（39例，83.0%）较常见，部分伴眩晕（18例，38.3%）、声音敏感或重振（15例，31.9%），也可出现颅鸣（3例，6.4%）、焦虑抑郁（3例，6.4%）等伴随症状（表1）。既往2例有高血压病史，2例有糖尿病病史，控制可。患者均无耳聋家族史。病程3-个月，平均47.4个月，中位数29个月；听力随访时间1-个月，平均16个月，中位数8个月。病例入选标准：①感音神经性听力损失，鼓膜正常，A型鼓室图，无耳聋家族史；②纯音测听：0.、0.25、0.5kHz三个频率平均听阈＞30dBHL；③在完全恢复或部分恢复后（低频平均听阈提高≥10dB），再次出现低频平均听阈＞30dBHL的情况，病程≥3个月，听力随访时间≥1个月，听力变化≥2次；④首次听力检查时无主观性眩晕头晕病史，无前庭相关疾病病史，无噪声、耳毒性药物接触史，无耳聋家族史；⑤部分患者通过颅脑或内听道核磁共振、颞骨ＣＴ排除蜗后占位病变；通过听性脑干反应和畸变耳声发射检查排除听神经病。
诊断标准：MD ①2次以上发作性眩晕，持续20min-12h；②至少一次听力检查提示低频到中频感音神经性聋；③波动性听觉症状（耳鸣、耳闷、听力下降）；④无法用其他疾病解释。
耳蜗性偏头痛 ①反复发作中至重度原因未明的听觉症状（耳鸣、突聋、不稳定听力损失、耳闷），持续时间不超过4周，且无中重度前庭性眩晕病史；②符合国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）偏头痛诊断标准；③至少二次发作期间，具有下列一项偏头痛相关症状：符合偏头痛特征的头痛（中度以上疼痛、4-72h、单侧、脉动性或抽痛），畏光畏声，视觉预兆，其他偏头痛预兆，晕动症，肠躁症和身体对气压改变敏感。如不符合国际头痛协会（IHS）偏头痛诊断标准但伴有家族偏头痛史或VM史，则为可能的耳蜗性偏头痛（CM）。
VM ①至少5次中重度前庭症状，持续5min-72h；②有伴或不伴先兆的偏头痛病史；③至少有50%的眩晕发作时伴有如下至少一项偏头痛特征：单侧、搏动性、中重度头痛，日常活动加重；畏光畏声；视觉先兆。上述②③均满足为肯定诊断，满足其一为可能诊断。
自发性颅内低血压 ①头颅MRI影像上发现脑脊液漏的相关改变（如脑膜强化）和（或）脑脊液压力降低（≤60mmH2O）；②近期无硬脑脊膜穿刺史；③无其他引起脑脊液漏的原因。
低频听力损失分级：根据低频听阈(、、Hz)总和将低频听力损失程度分为4个等级：1级（低频听阈和＜dB）、2级（dB≤低频听阈和＜dB）、3级（dB≤低频听阈和＜dB）、4级（低频听阈和≥dB）。
听力图分型：根据各频率纯音听阈损失情况，听力图可分为下降型、上升型、谷型、平坦型、切迹型、山型6大类型。
治疗措施：低频感音神经性聋经验性用药，包括神经营养剂、利尿剂、血管扩张剂等。本研究采取的治疗方案是：①急性期给予激素：甲泼尼龙片，1mg/kg体重，最大60mg，顿服9d，逐渐减量或注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg，隔日1次，5-6次；②口服药物：氢氯噻嗪片25mg，2次/d，共14d，视情况补钾；七叶皂苷钠片60mg，2次/d，共14d；甲磺酸倍他司汀片18mg，3次/d，共14d；盐酸氟桂利嗪片10mg，每晚1次，共14d。14d为1个疗程，波动急性期给予2-3个疗程。
疗效评估分级：末次纯音测试与首次纯音测试比较，①低频改善：低频（、、Hz）平均听阈提高≥10dBHL；②低频稳定：低频平均听力恢复或下降10dBHL以内；③低频进展：低频平均听阈下降≥10dBHL；④高频稳定：高频（4、8kHz）平均听阈下降＜10dBHL；⑤高频进展：高频平均听阈≥10dBHL。
统计学方法：数据采用SPSS20.0统计软件分析处理。采用t检验、X2检验、Fisher确切概率法和秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
疾病转归：与其他疾病相关的RLFD有27例（57.4%）。其中11例诊断为可能的CM，7例（14.9%）诊断为MD，6例（12.8%）诊断为VM，2例（4.3%）可诊断为MD与偏头痛共病，1例（2.1%）诊断为自发性颅内低血压（SIH），见表1。诊断MD的患者首次眩晕发作出现在耳蜗症状后的2-个月，平均27.8个月。有19例（40.4%）出现下列2个以上偏头痛相关症状：①慢性头痛病史15例（31.9%）；②偏头痛家族史7例（14.9%）；③患侧颈项僵直病史5例（10.6%）；④畏光畏声3例（6.4%）；⑤视觉及感觉先兆2例（4.3%）；⑥晕动症6例（12.8%）；⑦相关的特异性诱发因素12例（25.5%）：如视动刺激、气温变化、密闭环境、睡眠不足、劳累、特定的气味或食物或药物、月经前后、饮酒后等；⑧特定药物治疗好转4例（8.5%）。偏头痛相关的RLFD发病年龄为（31.9±8.8）岁，小于非偏头痛相关的发病年龄（38.5±10.6）岁，差异有统计学意义（P=0.）。偏头痛相关与非偏头痛相关的RLFD患者中女性所占比例（78.9%和41.2%）差异有统计学意义（P=0.）。
听力学转归及相关因素分析：初次纯音测听时，听力图呈上升型29耳（54.7%），山型21耳（39.6%），下降型3耳（5.7%）。低频听力损失等级为1级的有12耳（22.6%），2级15耳（28.3%），3级18耳（34.0%），4级8耳（15.1%）。末次纯音测听时，1级21耳（39.6%），2级14耳（26.4%），3级9耳（17.0%），4级9耳（19.1%）。经过多次波动，低频平均听阈改善21耳（39.6%），稳定的有23耳（43.3%），进展的有9耳（17.0%）。高频平均听阈稳定43耳（81.1%），高频听阈进展10耳（18.9%）。见表2。根据低频听力变化合并高频听力变化和期间波动的情况，将53耳分为6种类型（图1）的听力转归：①低频改善合并高频稳定型19耳（35.8%）；②低频稳定合并高频稳定型18耳（34.0%）；③低频进展合并高频稳定型6耳（11.3%）；④低频改善合并高频进展型2耳（3.8%）；⑤低频稳定合并高频进展型5耳（9.4%）；⑥低频进展合并高频进展型3耳（5.7%）。在观察期间，44耳（83.0%）低频听力稳定或有所提高，9耳（17.0%）低频听阈的听力损失加重，10耳（18.9%）高频听力下降。
对低频和高频听力预后转归进行了相关影响因素的分析，年龄、性别、BMI、是否出现眩晕、听力随访时间、病程的影响均未显示出对低频或高频听力预后产生影响。初测听力曲线类型和低频听力等级对低频听力预后有影响：上升型听力曲线低频听力改善更明显，山型和下降型低频恢复较差，初次听力损失严重也可以有较好的恢复（P=0.）。见表3。
讨论
RLFD是一种病因复杂的内耳疾病，最初被认为是早期的MD，但有学者进行长期的观察研究后发现，RLFD患者只有少数会转变为典型的MD。本研究中19.2%的RLFD患者发生了2次以上典型的眩晕，达到了MD的诊断标准，同时9例（27.3%）患者耳蜗电图或甘油试验呈阳性，说明膜迷路积水在RLFD发病过程中起到一定作用，与既往研究结果保持一致。
偏头痛机制可能在RLFD的发生过程中占据重要的地位。长期以来，偏头痛被认为与感音神经性聋存在密切的相关性：约有18%的VM患者可出现轻度低频听力下降；偏头痛常与MD共病，根据Moshtaghi等的统计，51%的MD患者伴有偏头痛。赖仁淙等认为出现耳蜗症状的同时伴有偏头痛特质的症状如：偏头痛家族史、慢性头痛、患侧颈项僵直病史、畏光畏声、晕动症、视觉运动不耐受及对大气压变化敏感等可诊断为内耳偏头痛。赖仁淙等还提出CM的概念，后续研究推测偏头痛体质的人大脑对外界刺激更为敏感，而外周耳蜗前庭的症状就是大脑反应障碍的表现。本研究中19例（40.4%）出现上文所述2个以上偏头痛特质。这些患者中未出现过眩晕的11例诊断为可能的CM；6例诊断为VM；2例诊断为MD和偏头痛共患。笔者发现，一些偏头痛患者反复出现耳闷、耳鸣等耳蜗症状，但纯音测听却未见听力下降，未纳入本研究，否则，内耳型偏头痛所占比例可能更大。
SIH是一种较为罕见的引起低频听力受损的疾病。本研究发现1例RLFD患者可诊断为低颅压综合征。Chung等分析30例低颅压患者的临床资料，总结SIH的常见症状包括耳鸣、耳闷、听力障碍等。多篇文献陆续报道了SIH与听力障碍相关的病例，有些呈低频下降，听力损失程度随体位变换而改变；也有脊髓造影后RLFD的报道。
