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病例介绍?病历摘要患者，女，26岁，孕1产0孕39周，胎方位：左枕前位。宫口开2cm，患者产痛难忍要求行分娩镇痛。术前血常规、凝血功能、心电图正常，平素无头痛头昏史。硬膜外穿刺点选择L2-3间隙，16号穿刺针行硬膜外穿刺，穿刺时穿破硬脊膜，脑脊液流出约2ml，左手拇指堵住针口后注入生理盐水20ml，置入硬膜外导管，回抽无血及脑脊液，给予试验剂量2%利多卡因2ml，3分钟后测麻醉平面到L1，再给2%利多卡因3ml，3分钟再次测麻醉平面到T12，患者未见任何不适。给0.5%盐酸罗哌卡因4ml，10分钟测麻醉平面到T10。连接电子镇痛泵，配方：芬太尼0.1mg+罗哌卡因mg+生理盐水至80ml，设置负荷量5ml，持续给药剂量5ml/h，冲击剂量5ml/次，锁定时间为30分钟。观察1小时后生命体征平稳，血压/78mmHg，SPO2：98%，心率78次/分，麻醉平面在T10以下。4小时后顺利产出一活男婴，拔除硬膜外导管。患者及其家属均为医生，交待平卧和补液(-ml/天)，轻中度疼痛时口服咖啡因或用止痛药。
其后的诊疗过程：24小时后患者出现轻度头痛，给输液、止痛药、平卧等对症处理。三天后头额枕部仍然轻中度疼痛，并未通知麻醉科会诊。行头颅CT提示：蛛网膜下腔少量积液及积血约3ml，观察并对症治疗。第四天测颅内压48cmH20，继续予补液、口服止痛药、平卧等处理。第七天请麻醉科会诊：建议行自体血填充。患者及其家属担心感染及人为的蛛网膜下腔注入血液形成血肿，神外专家和患者本人及家属未同意。核磁检查脑血管是否有畸形，结果提示：脑血管无明显畸形。同时，CT提示蛛网膜下腔积血及积液量较第三天时稍增加。继续观察和对症支持治疗，此后疼痛症状仍未缓解。术后十五天再次请麻醉科会诊，家属同意做液体填充。选择L2-3间隙行硬膜外穿刺液体填充，注入低分子右旋糖酐20ml，填充后体位变化时疼痛明显缓解。4天后再次出现疼痛，头颅CT提示左额顶部硬膜下血肿明显增多，神经外科决定手术治疗，手术后当天下午CT提示：血肿明显减少。三天后康复出院，现患者恢复良好。
疑问
1.穿破硬脊膜后出现头痛的处理中，是行血补丁还是填充胶体，其时机和注入的量为多少？
2.穿破硬脊膜后是否可更换间隙穿刺和置入硬膜外导管？是否还可继续顺产？
3.如果患者和家属不接受自体血填充治疗，还有哪些更好的治疗方法？
病例讨论战友精彩分析?：
穿破硬脊膜后虽然当时漏出的脑脊液仅为2至3毫升，但是分娩时腹内压剧烈升高，可迫使脑脊液经破裂口漏至硬膜外腔，这种可能性更大。
?麻醉一角：
很好的个例报道给临床麻醉警示。PDPH为常见并发症，分娩过程腹内压升高脑脊液丢失量不易估计，PDPH通过血补丁及低右和补充生理盐水一般可缓解，低颅压头痛与脑血管破裂头痛有本质的不同，此产妇不能排除产前脑血管病史，脑出血多由于颅高压所致。
?hzxujianwu：
这种病例极少，但应引起重视。特别是分娩镇痛穿破硬外膜，脊柱不过度弯曲，穿刺时穿刺针斜面与硬外膜纤维平行。本人在做分娩镇痛时有穿破几例，但给予去枕平卧3天，每天补含钠液ml，3天后症状消失。剖宫产穿破同样有几例，处理是取相邻上下一间隙行腰麻后置管，术毕力月西让患者睡去，抽自体血20ml快速注入硬膜外导管，未告知患者，也未去枕平卧，患者术后未诉头痛，所以血补丁可行。
?一脸麻籽
硬脊膜穿破后这么严重的并发症没碰到过，分亨下自己的一例患者的处理：联合腰麻下剖腹产，选择L3-4间隙意外穿破，蛛网膜下腔给予局麻药后拔除穿刺针，L2-3硬膜外穿刺置管，术后使用硬膜外镇痛。没有选择通常用的2ml/h一次性泵，改用ml电子大容量泵，使用量为6ml/h，另嘱术后两天后再起床，24及48小时随访患者均无头痛症状。为保险起见，尔后用生理盐水再泵两天，术后四天拔除硬膜外导管，产妇直至出院未诉头痛不适。
?zsschy：
感谢您分享病例，说一点自己的看法：①.通常来说椎管内麻醉穿破硬脊膜后脑脊液丢失的量与穿刺针的大小，也就是说与硬脊膜上破孔的大小是相关的。如果本病例在发现穿破硬膜时，立即封堵硬脊膜穿刺针尾，减少脑脊液的丢失，是否会有利于病情的控制。②.在无痛分娩的过程当中，虽然疼痛消失，但是宫缩是存在的。有时需要诱导产妇用力屏气是难免的，这样腹内压、胸内压以及颅内压都会升高，增加脑脊液的丢失。分娩结束后，颅内压进一步降低，导致病情进一步加重。③.在实际工作中，我的做法是：一旦发现穿刺针尾有脑脊液流出，立即左手拇指封堵住穿刺针尾，右手抽吸5毫升生理盐水，一边推注生理盐水一边左手回退穿刺针，直到回抽无脑脊液为止。更换穿刺间隙做腰硬联合麻醉，术毕自硬膜外导管给予羟乙基淀粉或者聚明胶肽20ml缓慢注入，回病房后去枕平卧24小时。术后三天随访，未见患者发生术后头痛。
?dsmzys：
意见：①.不太认同低颅压引起的静脉撕裂出血。虽然穿刺后有脑脊液的外漏，但是每小时脑脊液会产生20毫升，一天毫升，而正常脑脊液量也就-毫升，所以产生的速度肯定大于外漏的，所以脑组织不会有明显的移位，也不会有明显的牵拉。当然因为神经是最敏感的，所以可以有头痛等神经方面的症状。如果体位突然改变会引起脑组织牵拉静脉出血，那也是不可能的，否则的话的我们日常的乘车、打球、跳跃都可能引起颅内出血了。如果低颅压会引起静脉撕裂，那么用甘露醇降颅内压时更可能引起撕裂了。②.很难看到PDPH引起的颅内出血病例，但是产后颅内出血的病例却很多见，网上可以查到，最多见是有血液系统的疾病或者有颅内血管畸形所致。个人认为病人还是因为颅内血管畸形，刚好碰到了PDPH。
?dznn：
个人认为，发生硬膜下出血的根本原因是脑脊液漏引起的低颅压，引起蛛网膜囊塌陷，但同时颅骨壳不能同时塌陷，产生拉扯力，撕断桥静脉。其实只要早期平卧，不要起床（坐或立位）就行。坐或立位使腰骶部脑脊液压力增加，脑脊液漏出更多，脑组织更易向下（尾向）移位，蛛网膜囊塌陷严重，更易发生上述问题。术后当病人头痛时，服用非甾体类消炎镇痛药掩盖了症状的严重程度，使病人产生好起来的假象，继续起立活动，恶化了内在的问题。平卧位解决了这些问题，只要等腰部硬膜囊破口自愈就行，一般不会超过5-7天吧，类似的病人我们只要求术后平卧3天。
专家精彩综合分析专家分析?李韵平教授：
这是一个典型的WetTap后引起的颅内低压，所导致的颅内出血。病人应该早期有颅神经症状，保守治疗无效后要及早做血补丁，一般在48小时症状不缓解或者病人出现颅神经症状如复视时做。脑神经VI最易受累，表现为复视、视物模糊，和转剖宫产没有任何关系。特别对这种顽固性头痛（CSF渗出太多，颅内严重低压）的患者，或者有神经牵拉的症状（外展神经-复视，听神经-耳塞、耳鸣），应该积极及早做血补丁。这两个神经在颅底行程最长，最容易受牵拉。不积极做血补丁，可导致永久性神经损伤。严重颅内低压时，仍然坚持不做血补丁，是不明智的。打穿后的并发症，不单单只是头疼的问题。严重的并发症虽然发生率非常低，但后果严重，这也是为什么在国外做血补丁是“金标准”的治疗。希望国内同行认识“血补丁”的重要性。?赵培山教授：
同意及时做血补丁，如果诊断明确，硬膜外生理盐水或低右症状缓解是暂短的。这个病人产后7天对症处理，7天才做影像学检查是医生的失误(也许患者本人是医生，自我决定治疗，不知麻醉医生是否积极给予建议)。硬膜穿透后头痛经常发生，但穿透后引起颅内出血的几率并不高。我没有文献数据，但从来没遇到过。旧的文献，腰麻针(不是硬膜外针)引起的头痛，即使不治疗，多数病人在一周内也会自行缓解。所以，我觉得这个病人产前可能有颅内血管异常，在颅内压改变时才引起出血。如果早做血补丁，可能尽早纠正颅压改变，治愈头痛。也可能血补丁无效，尽早做核磁，考虑其他病因。还有一个问题，这个病人既往是否有头痛史？我知道国内很多麻醉医生做硬膜外前没有完整的病史采集和记录。这个需要马上改进。头痛、腰痛史的询问是产科麻醉必做的。气道评估是每个麻醉病人必做的。?曲元教授：
非常罕见的病例，这种严重的颅内出血病例我也第一次听说。硬脊膜意外穿破导致的PDPH多数由颅内压低引起，多与体位相关，即平卧时头不痛，只有在抬高头位时出现颈部（尤其后枕部）头痛明显。此病例当时及时硬膜外注射生理盐水20ml，处理是正确的。但问题是产后再次出现的头痛像是颅高压引起的，这种头痛往往跟体位关系不大，平卧位也会头痛，而且CT也已证实。同意李韵平教授的意见，这种罕见病例既往（孕前）可能存在潜在的脑外伤或血管畸形，最好追问一下。我院曾经遇到过2例硬脊膜穿破后出现颅内静脉窦血栓，1例原发后循环脑病及1例轻微血肿的病例，均为颅内压高的表现，所以一定要请有经验的神内科大夫帮助鉴别。
?徐铭军教授：
个人拙见：①.此病例是典型的硬脊膜穿破后低颅压性头痛（PDPH），当时就流出来2-3ml，说明破口不小了，以后丢失多少脑脊液说不清。分娩后硬膜外导管应保留，持续泵注液体6ml/h预防头痛效果很好，可持续3天。只要硬膜外填充了，脑脊液不进一步丢失了，就不会头痛了，破口很快会愈合的。关于血补丁（我们从来不用，但都会做硬膜外填充预防头痛）理由：a.不作为预防头痛的手段，而是出现头痛后的治疗方法，滞后；b.操作繁琐，还要再做穿刺；c.理论上有发生硬膜外感染、粘连、血肿的风险。②.分娩方式：仍可自然分娩，尽量减少屏气用力的过程。③.颅内血肿的问题，我请教了神经外科麻醉专家韩如泉教授，他认为单纯的颅压降低导致血管破裂的可能性极低，是否有偶合动脉瘤的破裂，该患有否妊高症？动脉瘤破裂的基础是跨壁压的增加，或血管内压力增加，或颅压降低，但该患出血量不多，预后应不错。总之：产后若做硬膜外填充，就可能没这么多后续的问题啦。
?陈新忠教授：
这个病例确实非常特殊，个人认为：硬膜外穿刺意外刺破硬脊膜后发生PDPH的概率远大于单纯腰麻穿刺。另外，分娩期间，由于产妇往往需要屏气增加腹压以加速第二产程进展，从而增加颅内压加快脑脊液外漏，产程结束后（主要是第二产程结束）低颅压更严重，PDPH发生率更高症状更严重。当然，本病例的硬膜外出血可能不仅仅只是颅内压一个原因导致的，可能还存在硬膜外静脉血管异常。对于分娩镇痛硬膜外意外刺破硬脊膜后，是否继续留置硬膜外导管，目前还没有共识。个人认为可以在更高的一个间隙重新穿刺留置导管，谨慎应用局麻药物，密切观察麻醉平面和生命体征，产程结束后加用小剂量吗啡预防PDPH以及硬膜外输注晶体或胶体液预防PDPH。另外，在分娩过程中，尽量减少屏气。产后平卧位、充足静脉补液。如PDPH症状严重，可以放宽硬膜外血补丁治疗。大部分人都主张在原穿刺间隙置管硬膜外导管，但个人认为更高一个间隙重新穿刺置管可以离硬脊膜破孔远一些，硬膜外腔的局麻药渗漏进入蛛网膜下腔的可能性可以降低。
?黄绍强教授：
这个ADP后桥静脉断裂颅内出血的病例非常好，给大家很好的警示。这样的病例国外也有报道，ADP后为什么会发生桥静脉断裂？实际上还是因为脑脊液漏造成颅内压降低，桥静脉受牵拉，当突然坐起来或站立时，拉力突然加大，就可能发生桥静脉断裂。桥静脉是连接硬脑膜和脑组织的血管，当颅内压突然降低，脑组织下沉，与硬脑膜距离突然增大，就会发生桥静脉断裂，这在脑外科颅内减压术中时有报道，与ADP后出现是同一道理。所以发生硬脊膜穿破后还是应该让产妇尽量平卧，坐起或站立时尽量缓慢，一点点尝试，桥静脉虽然在颅内压降低时会一直受牵拉，但只要不是突然拉力增大，就不会断裂。产妇分娩镇痛时发生ADP，还是可以选择顺产。当然，剖宫产的指证可以适当放宽，比如第二产程稍微控制一下，不要超过2小时。这个病例我觉得遗憾的地方是在于分娩后就拔出了硬膜外导管，如果是我们碰到的话，肯定留置导管，然后可以有两种选择：一是硬膜外注射羟乙基淀粉加小剂量舒芬，24小时后随访患者，如果没有一点问题，就拔除导管。如果还是有坐起后头痛，就再次注射同样的药物，48小时后随访再看是否拔除导管；第二种选择就是硬膜外导管连接镇痛泵，持续输注小剂量舒芬，24小时后随访效果再决定导管去留，持续输注的生理盐水容量大一点，让硬膜外腔保持一定的稍微高一点的压力。我们用的硬膜外注射是20毫升羟乙基淀粉加5微克舒芬，缓慢推注。没有说血补丁不好，血补丁是国际上处理PDPH的金标准，至少目前一直是，但这种方法在国内实施所面临的问题比国外多很多，最主要是产妇和家属的接受程度，因为血补丁也有失败的可能，所以比较难推广。而分娩后或术后硬膜外导管不要拔除，就避免了再次有创操作，产妇容易接受。一方面是镇痛，一方面是保持硬膜外腔一定的压力，避免进一步的神经并发症。这个颅内出血是在产后发生的，不是在分娩过程中，是否还有脑血管畸形？硬脊膜穿破后脑脊液漏是一直存在的，颅内低压是必然的，当然分娩时用力的话漏得会多一些，但这不是发生颅内出血的主要原因，只是一个基础，发生静脉断裂的决定原因还是突然受力。当然如果存在脑血管畸形肯定更容易发生，但报道的这些病例都没有脑血管畸形的证据。另外，这个病例开颅手术后也明确是桥静脉断裂，而非动脉瘤破裂，动脉瘤破裂通常是颅内压高时发生，与桥静脉断裂机制明显不同。
声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。
?知识小结
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）为常见并发症，其发生率高达1%，因硬膜外穿刺针较粗穿破硬膜后PDPH发生率较高。其发生的主要原因是脑脊液经穿刺孔漏出，脑脊液压力和颅内压降低所致。颅内压下降会使脑部支撑结构受到牵拉，尤其是硬脊膜和大脑幕。对血管牵拉的增加，以及颅内压下降导致的颅内血管扩张，都可能与疼痛有关。
头痛的发生与下列因素有关：
1.穿刺针直径越粗，PDPH发生率越高。笔尖型穿刺针的发生率较同型号的斜面型穿刺针低；2.年轻人较老年人发生率高，女性发病率明显高于男性。女性、妊娠、慢性双侧张力性头痛病史、既往有硬脊膜穿破后头痛病史，低体重指数的年轻女性发生硬脊膜穿破后头痛的风险很大。3.穿刺针斜面的方向与脊膜纤维走向的关系也影响头痛的发生率，斜面的方向于脊膜纤维走向平行，对脊膜损伤最少，所以脑脊液的漏出最少，头痛的发生率也低。
患者头痛发生时间多在穿刺后6-72小时，这种头痛同病人体位有关系，即直立位头痛加剧而平卧后好转，在第一次抬头或离床活动时突然出现。典型的疼痛部位多位于双侧额部、眶后部或枕部，并可放射至颈部，有些病人会出现颈部肌肉痉挛性疼痛、眼痛、畏光，甚至听觉和视觉障碍。多数病人持续一周后消失，少数病人持续一周以上，个别病人可延至一个月以上。
治疗原则以减少脑脊液泄漏，恢复脑脊液压力为治疗重点。包括：
一．卧床休息及补液：80%-85%的PDPH头痛病人5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。
二．镇静和镇痛：PDPH后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果。咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗PDPH后头痛。还可以用到NSAIDs和对乙酰氨基酚。
三．硬膜外填充法：患者取侧卧位，穿刺点选择在硬膜外穿破的节段或下一个节段，穿刺达硬膜外腔后将充填液体以1ml/3秒的速度缓慢注入。
1.填充液体选择：单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，为防止脑脊液漏，硬膜外输注大剂量生理盐水(至少24小时滴注，15～25ml/h)才有效；6%中分子右旋糖酐溶液15-20ml注入，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用维持时间较长。
2.硬膜外自体血填充：经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。方法：置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，注人无菌自体血10～20ml，这种方法有效率达90%～95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经两次处理仍无效，应重新考虑诊断。有学者在产科患者意外硬脊膜穿刺后预防性与治疗性血补丁效果的对比一文中提到，硬膜外血补丁治疗是产妇硬脊膜穿刺后严重头疼的标准治疗方法。结论认为，预防性血补丁治疗可有效预防产科患者硬脊膜意外穿刺后头疼的发生。摩根临床麻醉学上关于血补丁的内容提及：不推荐预防性使用血补丁，因为并非所有患者都会出现穿刺后头痛（只有25-50%患者出现头痛）。也不推荐经硬膜外导管注射血补丁，因为导管头端可能远离硬脊膜穿刺点。所以血补丁预防性使用对产妇有较好的效果。血补丁禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者。
来源及作者病例提供：龚昌盛
病例整理：buyebo龚昌盛
图文编辑：张建峰
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