《NeurosurgicalReview.》年4月13日在线发表瑞士和挪威的MelingTR和PatetG.撰写的《什么是小儿深部位置的脑动静脉畸形的最佳治疗方法？Whatisthebesttherapeuticapproachtoapediatricpatientwithadeep-seatedbrainAVM?》（doi:10./s---8.）。
虽然脑动静脉畸形(bAVMs)在小儿人群的脑病中所占比例很小，它们在自发性颅内出血的原因约占50%。小儿脑动静脉畸形(bAVMs)更容易破裂，复发率往往高于成年人的脑动静脉畸形(bAVMs)。因此，小儿脑动静脉畸形(bAVMs)的处理是特别具有挑战性。一般来说，治疗方案包括保守治疗、显微手术、血管内治疗(EVT)、伽玛刀放射外科治疗(GKRS)、质子束立体定向放射治疗(PSRS)，或上述方法的综合治疗。根据PRISMA指南，为了确定治疗儿童深部脑动静脉畸形(bAVMs)的最佳方法，我们进行了系统性回顾。当单独使用时，这些选项相较其他的选择似乎都没有明显的优势。显微手术提供的闭塞率最高，但神经系统并发症发生率较高。血管内治疗(EVT)作为辅助治疗时也能发挥一定的治疗作用，但作为一种单独的(stand-alone)治疗，疗效较低，且深部小儿脑动静脉畸形(bAVMs)所需的多个疗程的辐射的长期副作用仍尚属未知。伽玛刀放射外科(GKRS)具有较低的并发症风险，但闭塞率仍还有许多不足之处。最后，PSRS(质子束立体定向放射治疗）提供了一个很有前途的结果，更精确的辐射可以保护周围的组织，但由于其最近才得到引人，数据有限。总的来说，考虑到在儿科人群中治疗处理的难度和并发症的高风险，对于深部脑动静脉畸形(bAVMs)一个多模式的方法，甚至一个积极的监视，可能更为适合。
介绍
动静脉畸形(AVMs)以由动脉和静脉之间的直接吻合，无中间的毛细血管，和一簇弯曲的、膨胀的毛细血管形成AVM血管巢（nidus），与其他类型的脑血管畸形相区别。可以按解剖位置分为浅表或深部脑AVMs，后者多见于基底神经节、丘脑或脑干。
脑动静脉畸形(bAVMs)在普通人群中并不常见，在小儿人群中更为罕见，患病率估计在0.到0.%之间。小儿脑动静脉畸形(bAVMs)与成年人相比，更倾向容易破裂，估计每年出血的风险为2-4%。这导致儿童每次出血估计的并发症率和死亡率别为50%和5-10%。在小儿脑动静脉畸形(bAVMs)中，小的和深部的病变会出现较高的出血风险。此外，与成人相比小儿脑动静脉畸形(bAVMs)治疗后往往有较高的复发率，可能部分是由于它们的预期寿命更长，快速生长期。
小儿脑动静脉畸形(bAVMs)最常见的症状是局灶性神经功能障碍、头痛和癫痫。这些症状通常由AVM破裂或微出血引起。因此，早期诊断和治疗对有长期预期寿命的必要性。然而，由于经常缺乏症状，往往只有出血后才能诊断小儿脑动静脉畸形(bAVMs)。
不同的治疗方法是存在的，它们的目的是防止灾难性的颅内出血及缓解神经功能症状。在深部小儿脑动静脉畸形(bAVMs)，它们的位置和年轻患者的年龄使得治疗风险更大;因此,选择的关键是正确的方法。此外，由于小儿患者有更长的预期寿命和较高的AVM复发率比成人，治疗的持久性和有效性是至关重要的。然而，与成年脑动静脉畸形(bAVMs)相比，欧洲已提出关于治疗的共识，小儿脑动静脉畸形(bAVMs)中最好的方法尚未得到定义(表1)。
本系统综述的目的是比较每种不同的深部小儿脑动静脉畸形(bAVMs)的治疗方法的优缺点。
材料和方法
检索过去10年(年至年)的PubMed数据库，并采用下列条件:“cerebral(脑的）”[所有领域]和“children(儿童）”[所有领域]或“peadiatric”[所有领域]和“arteriovenousmalformations(动静脉畸形)”按[MeSHTerms（MeSH术语词表）]进行检索。基本纳入筛选要求为:提供关于治疗的类型和临床结果信息的英语文章。文章
与非小儿AVMs、非脑部位置或非深部位置的AVMs被排除在外。PRISMA流程图是为了分析最近的文献而创制的(图1)。
结果
文献检索确认篇文章。其中篇因为不是深部位置的bAVMs，非英语的，或者未提供关于治疗的类型和结果信息而被排除(图1)。最后16篇文章对治疗方式、研究设计、参与人数、闭塞率、从治疗到闭塞的时间、并发症、及其发生率进行比较(表1)。根据最后选择的16篇文章进行本综述，根据治疗选项发现如下结果:
1.关于保守治疗方面，未见符合我们的纳入和排除标准的临床研究。
2.两项关于显微外科的临床研究，共包括例小儿患者中有30例深部位置的bAVMs。闭塞率范围在94到%之间。治疗后立刻闭塞。暂时性和永久性并发症发生率分别为5.6-13%和4-8.4%。
3.两项血管内治疗(EVT)的临床研究，共73例20例深部位置的小儿AVMs患者被确定。闭塞率范围在12和22%之间。所需的平均疗程在1.5和3.4次之间。暂时性和永久性并发症发生率分别为5.5-26.3%和0-1.2%。
4.八项关于伽玛刀放射外科(GKRS)的临床研究，共包括例小儿，其中例被确认为深部位置的脑AVMs。闭塞率范围在34%到81%。中位治疗到闭塞的时间在24到51个月。暂时性和永久性并发症发生率分别为2.9-48.0%和0-7.0%。
5.一项关于小儿质子束立体定向放射治疗(PSRS)的临床研究，共有80例小儿患者，其中37例被确认为深部位置的脑AVMs。闭塞率为41%。从治疗到闭塞的中位数时间为49个月。暂时性和永久性并发症发生率分别占13.7%和2.3%,。
6.三项关于多模式管理的临床研究，共有例小儿患者，其中61例被确认为深部位置的脑AVMs。闭塞率范围在18到93%之间。从治疗到闭塞的中位数时间要么未具体说明，要么为1.8年。暂时性和永久性并发症发生率分别为5.4-13%和0-13%。
讨论
保守治疗
虽然在早期的研究系列中小儿脑动静脉畸形(bAVMs)的保守治疗处理得到了强调，但已在很大程度上被抛弃，除非治疗带来更多的风险大于收益。当面对小儿高级别的脑动静脉畸形(bAVMs)或在深部的解剖位置，积极的治疗理念可能会被指出和推荐。事实上，这些患者出现复发性出血，丧失能力的症状，或神经功能障碍进展的风险较高。
在系统评价中，没有发现任何文章描述小儿脑动静脉畸形的自然历史。最近,ARUBA研究表明，随访33个月，单靠对症治疗由于结合干预性治疗用于预防成年未破裂脑动静脉畸形患者的死亡或卒中。虽然这项研究未包括儿科患者，并提出了与研究设计、结果评测，甚至数据报告相关的重要批评意见，考虑到与深部位置的脑动静脉畸形相关的高风险，从而似乎需审慎对待ARUBA研究的考虑。
显微外科
显微外科手术具有立即治愈的优势，小儿脑动静脉畸形的闭塞率可高达%。在AVMs破裂，且特别是在第一年内，可能再次破裂的较大风险的情况下，这种方法特别有优势。然而，重要的是要权衡与手术操作有关的并发症的风险，考虑到永久性的神经性风险可能在4.0到8.4%较高的范围。
在单中心回顾性研究中，Gross等发现共有94例儿童患者接受了切除bAVMs的显微外科手术。根据他们的分析，术后血管造影证实闭塞率为94%，手术后立即达到闭塞。但只有11%的脑动静脉畸形（bAVMs）位于深部区域，且研究人员注意到，与其他位置(3%)相比，大脑深部位置或功能区的病灶出现神经系统并发症的风险更高(29%;p0.01)。暂时性和永久性神经功能障碍的并发症发生率分别为13%和4.0%。这些神经系统并发症主要表现为视野缺损、偏瘫、新发癫痫起病的相对发生率分别为13%、3%及3%。
对于深部位置的脑动静脉畸形，相比丘脑的病灶，显微手术更适合岛叶和基底神经节的病灶，那里脑实质被切克是最可耐受的，完全切除的比率更高。然而，即使是由有经验的神经外科医生进行显微外科手术，也存在一定的并发症风险。事实上，深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs)被认为要比其他幕上AVMs复杂得多,外科医生必须在脑实质中创建通道，以便接近它们和附近至关重要的结构。在某些研究系列中，与手术相关的永久性神经系统并发症的发生率高达28.5%。
在小儿患者出现大的AVM位于功能区域，如运动或语言功能皮层，基底神经节、丘脑或脑干，由于并发症的高风险，显微外科的作用，仍然存在争议。据观察，对脑动静脉畸形(bAVMs)进行显微手术，儿童远比成人表现得更好，这一现象难以用AVM解剖、破裂率、表现的神经系统状况、或治疗技术来解释。不管是什么原因，这都表明小儿患者的神经可塑性更好，需要重新校准手术风险的评估。如果小儿脑动静脉畸形(bAVMs)患者确实有手术耐受性的增加以及较强的恢复能力，相比成人脑动静脉畸形(bAVMs)，对小儿患者进行显微外科治疗可能是必要的。
血管内治疗
随着更有效的血管内栓塞剂和导管的发展，血管内治疗（EVT）在小儿深部位置的动静脉畸形中的应用日益增多。根据Akin等的研究，相比那些充满其他栓塞剂的，使用Onyx使栓塞的血管不那么脆弱。然而,Onyx栓塞所需的导管越硬，柔性端越少（Onyxembolizationarestiffer,havelessflexibletips），需要微导丝引导，是插管过程中可能增加血管损伤的假定的风险因素。
然而，治愈率仍然很低，且有一个局部栓塞的高风险(表1)。El-Ghanem确定了包括名小儿脑动静脉畸形患者接受血管内治疗(EVT）的三项研究。3项研究中的每名患者平均需要2.1次治疗。完全闭塞率范围只有12%到22%，与治疗相关的并发症发生率在7%至26%之间。并发症或与手术本身相关的不良事件，或暂时性或永久性的神经系统并发症发生率分别为12.2%、24.5%和3.6%。此外，在Berenstein报道的有48例小儿脑动静脉畸形的研究系列中，35%属于深部位置的病灶，血管内治疗（EVT）后血管造影证实的治愈率为21.7%，并发症发生率为6.7%。最后，Blauwblomme等发现接受部分栓塞的脑动静脉畸形患者每年出血风险为4.7%，而未接受部分栓塞的AVMs(手术或完全栓塞)的动静脉畸形的每年出血风险为1.6%。
在小儿人群中，血管内治疗（EVT）也有与辐射相关的风险，因为往往需要多次治疗。由于它们的敏感性和预期寿命的增加，表示辐射损害的机会的窗口更大。尤其对小儿患者，广泛建议对复杂病变进行分阶段栓塞，要限制两者的对比剂药物的剂量与辐射暴露量。此外,人们认为通过分阶段栓塞达到脑血流动力学的变化不那么剧烈，导致的潜在的并发症率较低。然而，几乎没有数据支持对有复杂的和深部位置的小儿脑动静脉畸形的患者进行反复多个阶段的栓塞有较低的辐射风险。当面对深部位置的小儿脑动静脉畸形的患者时，必须仔细考虑平衡风险和获益。
最后，术前血管内栓塞可以作为显微外科手术的辅助治疗以深入穿透畸形血管巢，减少其活动的体积大小，消除深部供血动脉。事实上，栓塞可以减少术中失血，促进安全切除，理想的是通过深部、难以接近的供血血管达到止血。可以注射Onyx以穿透畸形血管巢和/或畸形血管巢直接去血管化，或靶向闭塞特定的要到手术的后期才能显露的畸形血管巢的供血动脉分支。
立体定向放射外科治疗
虽然立体定向放射外科（SRS）的“非侵袭性”是一个吸引人的特性，治疗效果是迟发性的，治疗不完整并不鲜见(表1)。立体定向放射外科（SRS）需要36到51个月(表1)以达到病灶的闭塞，在此潜伏期间，患者仍有与未治疗的AVMs相似的出血的危险。Strake等研究了例接受伽玛刀放射外科（GKRS）治疗的小儿脑动静脉畸形（bAVMs），其中例被归类为深部位置。总闭塞率为63%。没有提供关于完成血管造影记录闭塞的平均时间的信息。然而，3年、5年、7年和10年精算闭塞率分别为37.6%、70.2%、75.6%和77.4%。伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后的并发症是暂时性或永久性的神经功能障碍，发生率分别为8.4%和5.3%。平均畸形血管巢边缘的处方剂量为21±3.6Gy(范围5-35Gy)。
根据AVM的大小、位置和患者年龄，报道的脑动静脉畸形的闭塞率差异很大。在当前的文献中，脑动静脉畸形的闭塞率与伽玛刀放射外科(GKRS)范围有关,在34%到81%之间(表1)。由于解剖位置不利，推荐的深部位置的脑动静脉畸形的照射剂量常低于16Gy，以减少永久性并发症的风险。因此,与大脑非功能区相比(分别为47%和20%)，在深部位置或功能区，未闭塞的风险增加。
尽管已被证实对于小的残留畸形血管巢或深度位置的手术难治性（intractable）病变，伽玛刀放射外科（GKRS）仍然具有重要的并发症风险(表1)。幸运的是，它们主要是暂时性的，而不是永久性的并发症，发生率分别为2.9-48.0%和0-7.0%(表1).对于小儿患者的脑组织的高度放射敏感性究竟实惠增加畸形血管巢闭塞的机会还是会有更多的抵抗性仍存在争议。例如，Ding等发现深部位置的脑动静脉畸形放射外科治疗后出血增加。最低的可能避免副作用的剂量和足够有效的高的处方剂量之间的最优平衡尚待定义。最近，边缘剂量22Gy被确定了为伽玛刀放射外科（GKRS）治疗脑动静脉畸形的最佳临界值。然而，由于基底神经节和丘脑是大脑中对辐射最为敏感的区域，所以在治疗深部脑动静脉畸形时，没有可靠的数据支持最佳的处方剂量。因此，必须慎重考虑处方剂量。
最后，对发育中的大脑暴露于放射治疗的担忧是在小儿人群中延迟使用这种方法的主要原因。消极的电离辐射对神经系统有负面的长期影响，未被充分评估及相关并发症如颅内恶性肿瘤或神经心理发育迟滞已被报道，但至今尚未得到充分的研究。由于神经元组织仍在发育，小儿的大脑更可能受到和发生电离辐射产生的长期副作用的威胁影响。长期积累的放射诱发的副作用可能在伽玛刀放射外科（GKRS）20多年后发生，从而使得神经外科医生在决定辐射剂量时经常低估和考虑过程中具有挑战性。
质子放射治疗
质子立体定向放射治疗（PSRS）提供了比X射线更有选择性地存储能量的优势(theadvantagesofdeposingenergy),更有效地靶向深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs),同时显著降低对正常和重要的的病灶边缘的组织的受照剂量。这些特征当应用于深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs)的小儿人群时似乎特别重要。
尽管随着时间的推移，质子立体定向放射外科被日益用作深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs)的治疗手段，关于使用质子立体定向放射治疗（PSRS）小儿脑动静脉畸形治疗的文献仍然很少(表1)。Walcott等的关于质子立体定向放射治疗（PSRS）小儿脑动静脉畸形(bAVMs)的唯一系列研究报道中，研究了44例患者的临床结果，24例属于位于深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs)。尽管整体的完全闭塞率中等为41%，长期的并发症发生率为14%，尤其是在应对深部位置的脑动静脉畸形进行特别危险的治疗时不容忽视。中位闭塞时间为49±26个月(范围12-92个月)，其中17例患者，经历了质子立体定向放射外科治疗（PSRS）的第二个疗程。
多模态性治疗
深部位置的脑动静脉畸形(bAVMs)，达到较高的永久性血管造影下血管巢闭塞率通常需要结合使用无论是显微外科切除，或是使用多种栓塞剂血管巢血管内铸形（casting），或放射外科下血管巢闭塞。多模态治疗下的闭塞率的范围在18%到93%之间，但这种治疗策略的主要优势是短暂的和永久性并发症风险低，范围分别在5-13%至0-13%。
目前的临床实践
在我们纳入的过去的10年(从年到年)期间发表的临床系列中，脑动静脉畸形（bAVms）患者最常见是使用伽玛刀放射外科（GKRS）治疗(69%)。对深部位置的脑动静脉畸形患者，76%应用伽玛刀放射外科（GKRS）治疗，5%采取显微外科治疗，11%使用多模态治疗。很难评估接受保守治疗有的小儿患者，因为这是可能未充分报道。虽然可能会有出版偏倚，
上述各种神经外科亚专科有有不同的发表倾向或者进行多中心研究，似乎不太可能它们在某种程度上不反应我们目前的临床实践。
治疗后的监测
小儿脑动静脉畸形治疗后的积极监测是至关重要的。虽然复发率未得到很好的定义，Morgenstern等发现，脑动静脉畸形（bAVMs）在中位数为33.6个月后复发。他们提出了一个监测策略，按预先设定的间隔定期利用数字减影血管造影(DSA)检查，从而使随访研究敏感度最大化，同时避免儿童过度暴露于电离辐射，麻醉和常规血管造影术的风险。已证明未充分随会导致延迟的检测到复发和更大的患者脑动静脉畸形复发性破裂的可能性。
结论
在小儿人群中，深部位置的脑动静脉畸形很少见，具有挑战性且未得到充分认识。当前的文献很少单独针对小儿人群，甚至很少区分深部位置的bAVMs和位于大脑皮层和非功能区的AVMs。然而,仅对位于大脑深部的AVMs进行分析以更好地记录治疗结果是必要的。
小儿患者大脑可塑性的增强可能表明他们比成年人更适合接受治疗。此外，考虑到它们更容易破裂，小儿患者甚至可以从早期干预中获益，导致更好的结果。治疗目标是通过达到高的血管造影证实的畸形血管巢的永久性闭塞降低出血的风险。不过，脑bAVMs最合适的治疗处理深部位置的仍未确定。
有不同的治疗方法，比如显微手术，血管内治疗（EVT）,伽玛刀放射外科（GKRS）,质子束立体定向放射治疗（PSRS），这些治疗的组合，或者保守治疗。显微外科手术能最大程度地闭塞这种病变，无论是作为单独的技术或作为多模式治疗的一部分。然而，显微外科手术与永久性神经系统功能障碍的发生率最高，因此，面对深部位置的bAVMs时应谨慎应用(表1)。由于其闭塞率较低，单独血管内治疗(EVT)往往不是最适合的技术，但在单枝供血动脉或作为显微手术的辅助治疗的在小型脑动静脉畸形(bAVMs)中起作用治疗以为主，以有利于安全切除深部的，难以接近的供血动脉。伽玛刀放射外科（GKRS）和质子束立体定向放射治疗（PSRS）已经显示出在降低神经并发症风险方面，有希望的结果，但闭塞率是中等范围的，效应出现是延迟性的，而易受影响的小儿患者受辐射的长期影响尚不清楚。最后,在双模态治疗下，不管是采用血管内治疗(EVT)后的显微手术或通过手术后的伽玛刀放射外科(GKRS)或三者的多模态组合,闭塞率分别为63%、43%和57%。使用平衡的多模态方法可以减少与治疗过程相关的致死致残率，同时保留治疗效果。
最后，儿童的高复发风险，由于他们的剩余的预期寿命很长，也许其潜在的病理生物学机制还尚不为人所知，不管采取何种治疗模式，支持开展长期随访的建议。
伽玛刀张南大夫
