王楠（综述），倪家骧（校审）医院疼痛科
摘要
经痛是一种局限于单侧鼻、眶、颞、额等区域的剧烈发作性疼痛，具有时间规律，一般伴有同侧流泪、流涕、鼻塞、结膜充血等自主神经症状，通常由于蝶腭神经节的异常活动引起。蝶腭神经痛发病率低，临床症状复杂并且容易误诊。传统的药物治疗和神经阻滞治疗疗效不佳，容易复发。蝶腭神经痛的微创治疗目的是毁损蝶腭神经节，可以很快缓解疼痛，但是其长期疗效和安全性很少被报道。蝶腭神经痛的治疗方法多样，但是截至到目前，尚没有一种被普遍认可并且切实有效的方法来治疗蝶腭神经痛。蝶腭神经痛(sphenopalatineneuralgia，SPN)，是一种罕见的、局限于单侧鼻、眶、颞、额等区域的剧烈发作性疼痛，常具有一定的节律性，疼痛发作时常伴有同侧流泪、流涕等自主神经症状［1］，发病率约为4‰～8‰［2］。Sluder在年首次对其症状、体征进行了描述，并认为蝶腭神经节的异常活动在疼痛的发作中起到关键作用，因此蝶腭神经痛又被称为Sluder综合征［3］。蝶腭神经痛的发病率极低，症状复杂，导致其临床诊断较为困难。过去对蝶腭神经痛的治疗多依靠口服药物、神经阻滞等方式来控制疼痛发作，缺乏根治性的治疗手段。近年来随着微创介入及影像引导技术的发展，已有越来越多的蝶腭神经节毁损技术被用于蝶腭神经痛的治疗。为了提高临床医生对这种罕见病的认识，现就蝶腭神经痛的发病机制、诊断及治疗进展做一综述。一、蝶腭神经节
蝶腭神经节是一个成分复杂的神经元聚集区及神经联络中枢，由感觉、运动、交感神经组成。目前已基本确认，由于蝶腭神经节的异常兴奋活动导致了疼痛的发作，但是造成蝶腭神经节功能异常的原因目前尚未明确，有可能是神经节内部本身出现了异常的神经交联，也有可能源自更高位神经中枢对其调控功能的紊乱。了解蝶腭神经节的解剖对于理解疼痛的发生机制，分析患者的症状来源，以及掌握介入治疗的穿刺路径都有非常重要的价值。1.蝶腭神经节的解剖
蝶腭神经节是翼腭窝内岩大神经走行上的一个神经组织隆起，为副交感神经节。翼腭窝是一个很小的椎体空间（高2厘米，宽1厘米）。位于上颌窦后壁，翼突中板的中间，上腭骨垂直板的侧面。翼腭窝内[4]包括血管结构（上颌动脉和它的分支）和神经（三叉神经的第二支上颌神经，蝶腭神经节和它的传入传出支）。蝶腭神经节外形呈小三角形或心形，大致位于中鼻甲及上颌窦的后方，翼突内侧板的前方，蝶窦及上颌神经的下方所构成的蝶腭孔区域。从神经元功能看，蝶腭神经节包含交感、副交感及感觉神经纤维，同时接受感觉、运动及交感神经元纤维，参与连接三叉神经、面神经及交感神经干。其感觉神经元纤维主要来自上颌神经的翼腭支分支，经蝶腭神经节后汇入腭神经，支配鼻腔、鼻窦及咽喉的黏膜[5]。腭大神经提供颚骨，齿龈和口腔粘膜的感觉。腭小神经提供悬雍垂，扁桃体和软腭的感觉。副交感纤维主要来自中间神经，经岩浅大神经进入蝶腭神经节，节后纤维则进入三叉神经深支的分布区域，主要包鼻腔、软腭、扁桃体、悬雍垂、硬腭、上唇等区域[6]。交感纤维主要来自颈内动脉丛，经岩深神经与岩大神经在破裂孔处汇合成为翼管神经后穿行于翼管，出翼管前口进入蝶腭神经节。其中副交感神经元突触及突触后神经元纤维作用于泪腺、腭部、鼻咽部及鼻腔的黏膜，控制腺体的分泌[7]。从形态上看，翼腭神经节由三大分支汇集而成：位于其内上方为翼管神经；位于其外下方的2-3个细支通往上颌神经；位于其下方为腭神经。腭神经包括腭大神经及腭小神经，位于腭骨垂直板与上颌骨后壁的夹角处。主要的腭大神经发出后向前内侧行走，逐渐紧贴腭骨垂直板后方随腭降动脉一起下降进入翼腭管，进入翼腭管前腭大神经位于腭降动脉的后内侧。此外，Oomen等[8]通过特殊染色方法在5例尸头标本中观察到翼腭神经节存在另一支分支连接眼神经，其中包含感觉纤维，因此推断蝶腭神经节在眼部疼痛中起到一定作用。2.蝶腭神经节在神经血管源性头痛发病中起到的作用
面神经的副交感传出纤维自脑桥上泌涎核[9]发出后进入SPG换元，节后纤维支配颅内外动脉、泪腺、鼻粘膜及球结膜。而三叉神经传入纤维进入三叉神经脊束核后，其二级神经元发出的纤维有一部分经孤束核与上涎核发生联系，形成三叉-副交感反射。这一反射已在动物实验及临床研究中得到证实。刺激三叉神经节会引起颅内、外血管扩张，增加局部脑血流，使面部温度升高，这一反应在面神经毁损后会消失。因此，当三叉-副交感反射激活时，SPG的副交感神经节后纤维释放的神经递质和血管扩张因子刺激到三叉神经的感觉纤维，三叉神经痛觉通路激活后，又会进一步加强副交感传出活动。
头面部自主神经症状（cranialautonomicsymptoms）是丛集性头痛发作时的特征性表现，它是由副交感系统（也就是SPG）的功能活动引起的。其假说是：丛集性头痛发作时，眼神经的伤害性感受器被激活，引起三叉-副交感反射，从而产生自主神经症状。三叉-颈复合体发出纤维投射到上泌涎核，激活面神经副交感传出纤维，引起脑膜动脉舒张，反过来又会增强三叉神经的功能活动，引发恶性循环。这个假说在最近得到一项研究的支持[10]，即低频电刺激SPG可导致丛集性头痛患者疼痛发作。低频电刺激猫的上泌涎核会激活三叉-颈复合体处的三叉神经血管神经元，而吸入氧气（丛集性头痛发作时的常规治疗措施）可抑制这一现象。
偏头痛发作时也可出现头面部自主神经症状，尽管其表现不如丛集性头痛那样显著。如前所述，SPG激活引起脑膜血管扩张，以及血浆蛋白渗出，二者皆参与偏头痛的发病。Burstein和Jakubowski[11]提出，诱发偏头痛的一些因素，例如紧张，可能会激活大脑中与上涎核活动相关的区域，上涎核随后刺激SPG神经元的脑膜支末梢释放血管活性性肠肽、一氧化氮和乙酰胆碱。血管的扩张和局部炎症介质的释放会激动脑膜伤害感受器，继而引发偏头痛。一项随机对照研究[12]的结果显示，在偏头痛发作时鼻内注射4%利多卡因可使35.8%的患者得到疼痛缓解，这也为副交感系统在偏头痛发病中的作用提供了证据支持。除了血管神经性头痛外，蝶腭神经节还参与三叉神经痛、非典型面痛、肌痛、血管舒缩性鼻炎、一些眼部疾病以及带状疱疹感染等疾病。因此在上述疾病常规方法治疗效果不佳时，也可以考虑尝试针对蝶腭神经节的靶点治疗措施。二、蝶腭神经痛的发病原因、临床症状及鉴别诊断1.蝶腭神经痛的发病原因1.1原发性蝶腭神经痛：是指没有器质性病变，经过头颅CT、磁共振等系统检查，仍查不出确切病因的情况下，称为原发性蝶腭神经痛。1.2其他潜在发病原因：蝶窦炎、筛窦炎和上颌窦炎；刺激性气味、空气中的粉尘、颗粒也；鼻粘膜肥厚、鼻中隔偏曲；骨性解剖结构的病理性损伤或外伤性损伤，包括翼腭窝、翼管、蝶窦、筛窦、上颌窦等部位的损伤都是刺激蝶腭神经节，诱发蝶腭神经痛的潜在危险因素。2.蝶腭神经痛的临床特点2.1蝶腭神经痛的临床表现主要包括：多为单侧眶周、眼球后方、颞部、鼻腔、上颌等部位的重-极重度疼痛；疼痛位置深在；伴有同侧结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状；患者常有嗅觉或味觉（金属样）改变；患者容易情绪激动，常有自杀倾向。2.2蝶腭神经痛的典型发作过程：蝶腭神经痛发作前通常没有先兆；有时最开始是轻微疼痛，在一到十分钟内达到最大强度；疼痛时间可以从几分钟到几小时不等，并且疼痛通常骤然停止；疼痛有一定的时间规律，呈周期性发作，时间间隔不规则；疼痛的间歇期，完全没有疼痛，间歇期持续时间从几天到几个月不等。3.蝶腭神经痛的鉴别诊断
蝶腭神经痛需要与多种头面部疾病进行鉴别，包括三叉神经痛、颈源性头痛、偏头痛等。鉴别主要依靠患者对疼痛性质、部位及发作规律的描述。其中三叉神经痛常有明确的诱发及缓解因素，且头面部可有扳机点。颈源性头痛的疼痛性质多为持续性钝痛，且颈项部的阳性体征和颈椎MRI的异常发现均可帮助鉴别。偏头痛的发作时间通常长于蝶腭神经痛，可达数小时，对曲坦类药物的治疗反应也可帮助鉴别。此外蝶腭神经节痛常伴随结膜充血/流泪、鼻塞/流涕、眼睑浮肿、额面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经功能紊乱症状，也是与其他头面部疼痛进行鉴别的要点。遇到疼痛不典型的病例时，进行诊断性的蝶腭神经节阻滞也有助于确诊。三、蝶腭神经痛的治疗1药物治疗
截止目前，大部分用于神经病理性疼痛的治疗药物对蝶腭神经痛的疗效均不佳，仅能缩短疼痛发作时间或减少疼痛发作频率，且疗效通常很短暂。常用的治疗方法有:口服卡马西平0.1g,3次/d,最多不超过mg/d。临床上尚没有治疗蝶腭神经痛的推荐用药。2化学性神经阻滞及毁损治疗
年，Sluder[1]率先提出经鼻途径阻滞蝶腭神经节治疗蝶腭神经痛的方法，被认为开创了蝶腭神经痛治疗的先河。起初是将20%的可卡因溶液经鼻腔滴入蝶腭神经节区域；后来，改进为将浸润麻醉药溶液的棉球置于投药器的顶部，经鼻阻滞蝶腭神经节。此后又发展出经鼻腔插入4.5英尺的穿刺针，使用2%的硝酸银溶液、0.4%的甲醛气体溶液、5%的苯酚溶液和1%的碘酒进行翼颚窝灌洗的疗法。但是针对此类疗法的疗效报道存在很大差异。年，Ruskin[12]回顾性分析了此类蝶腭神经节阻滞技术对于蝶腭神经痛疼、面神经痛、后背痛、颞下颌关节功能紊乱，甚至呃逆等疾病的长期治疗效果。并指出，除了局部麻醉剂，向翼腭窝注射酒精[13]可以达到更高的镇痛效果。Devoghel[14]观察了例进行翼颚窝酒精注射的患者，发现这种治疗方式起效迅速，但是翼颚窝与其周围组织解剖关系复杂，酒精这种化学毁损的方式并发症较多。年，Devoghel等人[15.16]第一次采用临床对照研究证实了蝶腭神经节阻滞对于治疗蝶腭神经痛有效。年，Barre报道了经鼻使用沾有可卡因的医用海棉阻滞蝶腭神经节可以用于快速缓解发作期的疼痛症状。年，Kittrelle报道了使用利多卡因溶液阻滞蝶腭神经节。3微创治疗3.1蝶腭神经节射频热凝术
Salar[3]等人首次报道采用蝶腭神经节射频热凝的方式来治疗蝶腭神经痛，作为无创疗法失败或者复发的替代方法。研究中作者对7名患者进行蝶腭神经节射频热凝术，结果有4名患者疼痛即刻得到缓解，另外3名患者再次接受射频热凝术后疼痛也显著缓解。在随后6-34个月的随访中，所有患者典型的面痛，流泪，流鼻涕症状均消失，且未发现严重的并发症。但是多数患者存在上颌神经分布区的麻木感，而且这种麻木感的消退很慢。此后又有多项针对蝶腭神经节射频热凝术的临床研究发表，均显示病人对这种方式有很好的耐受性，副反应小，虽然有一定的复发率，但是经二次或三次手术治疗后大多数患者疼痛能够缓解。
蝶腭神经射频热凝术[17]是将射频电极针插入蝶腭神经节内，通过电凝加热至70-80℃，选择性热凝毁损蝶腭神经节，实现缓解蝶腭神经痛的目的。但是，在蝶腭神经节射频热凝术后，大多数患者会出现不同程度的麻木。其中原因，与蝶腭神经节中源自三叉神经上颌神经发出的蝶腭神经受到高温损伤有关[18]。
3.2蝶腭神经节低温等离子气化消融术
蝶腭神经节低温等离子气化消融术，是通过一个1mm直径的双极射频等离子刀头，将射频能量作用在导电介质上，在等离子刀头周围形成由高度电离的粒子组成的低温离子薄层（钠离子），粒子可获得足够动能打断蝶腭神经节组织细胞间的分子键，实现消融蝶腭神经节的临床效果，有效治疗蝶腭神经节痛。与射频热凝术不同，低温等离子气化消融术的整个过程是一种低温（40-70℃）状态，又称“冷消融”技术，温度热损伤风险降低。同时，与射频热凝术，蝶腭神经节低温等离子气化消融术后面部麻木的发生率明显降低、面部麻木的程度也明显减少，是目前治疗蝶腭神经节痛最为先进的微创介入治疗技术。
3.3蝶腭神经节电刺激
早期动物实验表明低频电刺激会兴奋蝶腭神经节，诱发疼痛，而采用高频电刺激会对蝶腭神经节产生抑制，也许会对蝶腭神经源性疼痛起到一定的治疗作用。年一项临床研究显示，采用临时性的刺激电极在翼腭窝刺蝶腭神经节，可以使61%的患者疼痛缓解。随后，有公司开发了可植入式的蝶腭神经节微刺激电极，并组织对其安全性和有效性的临床验证工作，相信这类产品不久之后即可进入临床。
3.4CT引导在蝶腭神经痛介入治疗中的应用
对于蝶腭神经节的微创介入治疗[19.20]，保证良好疗效和尽量避免并发症均要求穿刺针的精准定位。CT引导技术和术中神经电生理测试是辅助精准定位的有力工具，术者还可借助CT引导技术在术前通过三维重建提前了解翼腭窝的形态，以便充分评估手术难度。考虑到不同个体可能存在的解剖变异，个体化的设计穿刺路径可以显著提高穿刺效率。此外，CT引导技术还可精确测量穿刺针的进针深度，避免进针过深。
4其它
γ-刀放射毁损蝶腭神经节，开放手术行蝶腭神经节切断均被用于蝶腭神经痛的治疗，但临床仅有少数观察性研究或病例报道，很难对其疗效及安全性作出评价。
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