眩晕（vertigo）是由于人体的平衡系统发生障碍，导致人体对空间定向的一种运动幻觉，出现自身或环境的旋转、摆动感，临床上也称为真性眩晕。其特点是：①一种有运动的感觉，典型为旋转感，其他如倾斜感、侧拉感、上升下沉等；②常伴随三种病征：眼球震颤；躯体不稳或倾倒；迷走神经激惹征（恶心、呕吐、出汗、面色苍白）。
正常人在空间能定位准确，在静止及各方向活动时均不出现眩晕，且能保持平衡，就是依靠前庭系统和非前庭系统的功能协调完成的。前庭系统包括3个半规管、球囊、椭圆囊、前庭神经、前庭神经核、前庭神经核与其他器官的联系通路等；非前庭系统包括视觉、深部感觉、前庭外反射（颈反射与视动反射）。
见表47-1。
表47-1 眩晕疾病的分类
续表
眩晕最重要的特征是必须有运动的感觉，典型的运动感觉是旋转感，其他有晃动感、摇摆感、上升或下沉感、地动感、侧拉感、地面倾斜感、坐小艇感等。眩晕发作时大多数患者只能卧床，头部不动及闭眼可使症状减轻；反之可加重眩晕。常伴以眼球震颤（前庭神经核通过内侧纵束与眼肌联系）；姿势不稳或倾倒以及偏过定位（前庭神经核通过前庭脊髓束、小脑红核脊髓束与脊髓前角细胞联系）；迷走神经激惹症状如恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗和血压改变（前庭神经核与脑干内迷走神经核和血管运动中枢联系）。下列分述各类型眩晕的特点。
（一）耳性眩晕
耳性眩晕是由迷路病变所致。这是一种典型的眩晕，具有明显的外周景物按一定方向旋转或自身的旋转感，持续时间较短，通常在数秒、数分钟至十多分钟停止，但可在数天内多次发作。眩晕发作时往往伴以：①水平性眼球震颤（其性质属于外周性眼球震颤，见表47-2）；②姿势不稳或倾倒以及偏过定位；③迷走神经激惹症状较明显。如耳蜗器同时受累则伴有耳鸣和听力减退，本型眩晕的典型表现见于梅尼埃病；只有眩晕而耳蜗器不受影响者多见于壶腹嵴顶结石病。
表47-2 外周型眼震与中枢型眼震的鉴别
（二）前庭神经性眩晕
前庭神经性眩晕可分为前庭神经颅外段（耳段）和前庭神经颅内段病变所致，前者的眩晕性质与耳性眩晕相似（一般较轻），但持续时间较长，如前庭神经元炎（眩晕持续数周）、药物中毒性内耳疾病（眩晕持续数月），发病开始时可伴有外周性眼震、姿势不稳以及迷走神经激惹症状，随病程渐长这些症状也逐渐消减。药物中毒性神经病如同时损害耳蜗神经也可发生听力减退甚至全聋，早期还可有耳鸣。前庭神经颅内段病变的眩晕主要指脑底的前庭神经病变引起者，常见的是小脑脑桥角肿瘤和蛛网膜炎，前者尤其是听神经瘤，早期常有病侧耳鸣及听力减弱，眩晕的发生多为慢性或亚急性，轻至中度，病程进展中逐渐出现同侧第5、6、7脑神经损害、同侧小脑征以及对侧锥体束征（脑干损害），并出现眼球震颤。小脑脑桥角蛛网膜炎较少见，其病征与小脑脑桥角肿瘤相似，但病程中缓解和复发比肿瘤明显。
（三）前庭神经核性眩晕
前庭神经核性眩晕是由于脑干的前庭神经核病变所致，眩晕可急起且剧烈（如延髓背外侧综合征）；也可慢性发生、逐渐加剧（如脑干肿瘤）。常伴有眼震，其方向可为水平性、旋转性或垂直性，并可伴有邻近脑神经核以及上行性或下行性长传导束受累的病征，但不伴耳蜗症状，也很少伴发迷走神经激惹征。
（四）脑干性眩晕
脑干性眩晕是由于脑干病变损害了脑干内前庭神经核及其传入和传出纤维束，眩晕一般较轻，可伴有眼球震颤（水平性、旋转性、垂直性），如出现垂直性眼震则病变部位几乎可确定在脑干下部。不伴听觉障碍，可因病变不同而出现邻近神经核和长传导束受累的病征。这种眩晕可见于脑干肿瘤、脑干脑炎、脱髓鞘病、先天性和变性病。
（五）小脑性眩晕
小脑性眩晕是由于病变损害了小脑的绒球小结叶及其传入和传出纤维束，可引起急性眩晕（如出血或梗死）、亚急性眩晕（如亚急性小脑变性）、慢性持续性眩晕（如慢性药物中毒、肿瘤），眩晕的程度因其病变性质可为轻至重度，伴随较明显的姿位不稳、偏过定位、眼球震颤，很少伴有恶心、呕吐、耳鸣、听力减退等（但如小脑病变导致颅内压增高则可出现恶心、呕吐等）。小脑性眼震的特点为振幅较大，速度较慢，不规律，多为水平性，也可有混合性或斜向性，向病灶侧注视时眼震最明显。
（六）大脑性眩晕
大脑性眩晕是由于前庭皮质区（颞上回）病变所引起，眩晕的特点是强度较轻，有时呈发作性（癫痫先兆或癫痫发作），不伴恶心、呕吐、出汗、姿位不稳，眼震也少见，但可伴有邻近大脑结构性受累的表现。
（七）颈性眩晕
常发生于颈部突然转动时，患者出现明显的眩晕，颈部恢复中立位后眩晕消失。原因可能有：①颈椎骨质、颈椎关节、横突孔增生及骨赘形成；颈肌、颈部软组织病变；颈部肿物等或颅底畸形引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕。如椎动脉本身有病变（粥样硬化性狭窄、畸形等），则症状更易发生。这部分发生症状的原因与椎基底动脉供血不足相似；②颈交感神经丛受直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循环障碍而发病；③颈反射异常，寰枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可经颈1～3神经后根、脊髓小脑束、网状小脑束、橄榄小脑束等传至小脑或前庭神经核，产生眩晕及平衡障碍。
本症目前尚没有统一标准，一般采取排除法诊断。至少应有以下特征：①头晕或眩晕伴随颈部疼痛；②头晕或眩晕多出现在颈部活动后；③部分患者颈扭转试验阳性；④颈部影像学检查异常，如颈椎反屈、椎体不稳、椎间盘突出等；⑤多有颈部外伤史；⑥排除了其他原因。
其他疾病如心血管病、贫血、眼肌麻痹等所致者在大多数情况下都表现为头晕，少数情况下表现为眩晕。
（一）前庭功能检查
前庭功能障碍时可发生自发性的前庭症状，如眩晕、眼球震颤、平衡障碍、迷走神经激惹症状；也可通过多种试验诱发出这些症状，根据诱发试验时患者的反应特点可以判断其前庭功能状态（正常、亢进、迟钝、消失）。
1.自发性眼球震颤的检查
眼球震颤是眼球不自主、短促的往返摆动。前庭器受刺激所产生的眼震为慢相（眼球向某一方向缓慢移动）和快相（继慢相之后眼球迅速返回原位的跳动，是大脑皮质的代偿作用），临床以快相定为眼球震颤的方向。
检查时患者头部不动，双眼注视前方50cm处的目标，并向左侧、右侧、上、下、左上、左下、右上、右下注视，侧视的角度不应超过45°，否则可能诱发出生理性终位眼球震颤。继而交替遮盖一眼检查，遮盖一眼出现的眼球震颤称为单眼眼球震颤或潜伏性眼球震颤，往往是先天性或中枢性疾病所致。检查时应注意眼震有无快相与慢相之分，眼震的形式（水平性、垂直性、旋转性、斜动性、混合性），眼震的振幅、频率、强度和持续时间。根据这些特点以确定眼震的类型，从而协助判断其病因。几种类型的眼球震颤其特点如下：
（1）外周型眼震（前庭外周型眼震）：
主要见于内耳疾病。眼震多呈水平性或水平略带旋转性，有快、慢相之分，病变较轻时（刺激性）快相多向病灶侧；病变较重时（破坏性）快相多向健侧。眼震持续时间较短，为时数分钟、数日至数周。多伴有眩晕，其程度与眼震程度较一致，躯体多向眼震慢相侧倾倒，常伴有听力减退。引起外周型眼球震颤的疾病主要为耳石病变和前庭神经颅外段病变，前者又称为耳石源性眼球震颤。出现眼震时应注意其方向、程度、持续时间等。耳石功能正常时，任何头位均不出现眼震；球囊体或球囊角耳石功能增高或不对称时，可出现水平性眼震。耳石源性眼震的特点是：眼震持续至头位纠正时为止，有较短的潜伏期，有一定的方向性，病程久则因中枢代偿而消失。
（2）中枢型眼震（前庭中枢型眼震）：
主要见于脑干、小脑、内侧纵束的疾病。眼震可呈水平、旋转、垂直或混合性（如为垂直性眼震则提示病变在脑干下部），眼震方向不定，有时并无快、慢相之分，可持续数月至数年。眼震不一定伴有眩晕，两者的程度不一致，眼震方向与躯体倾倒方向无一定关系，多不伴有听力减退。在中枢型眼震中还有两种比较特殊的眼震：①小脑性眼震，其特点已如上述；②内侧纵束性眼震，如内侧纵束有病变，可破坏双眼的协调性共同运动，出现分离性眼震（一眼向内下、一眼向外上），两侧眼震的程度不等。外周型眼震与中枢型眼震的鉴别见表47-3。
2.前庭诱发试验
是用各种方法刺激半规管，借以诱发眩晕、眼球震颤、倾倒、偏过定位、自主神经症状，以判断前庭功能状态。常用的方法有冷热试验（也称变温试验）、旋转试验、位置试验、视动性眼震试验、眼震电图检查（包括扫视试验、平稳跟踪试验和视动性眼震试验、凝视试验、静态位置试验、动态位置试验和冷热试验）、平衡试验（Romberg征、Mann试验、直线试验）等。
表47-3 外周型（良性）与中枢型（恶性）位置性眼震的鉴别
3.位置性眼震和眩晕
当头部处于某一种或某几种特定位置时出现的眼球震颤及眩晕，称为位置性眼震和眩晕。位置性眼震及眩晕有两型：①外周型，也称良性位置性眼震及眩晕，大多由于内耳的前庭疾病所引起；②中枢型，也称恶性位置性眼震及眩晕，常由于颅后窝病变尤其是颅后窝肿瘤、多发性硬化、椎-基底动脉供血不足、颅脑损伤等引起。两型各有其特点，可通过位置性试验（Dix-Hallpike或Rolltest）给予初步鉴别（表47-3）。检查方法：患者坐于检查台上，检查者以双手固定患者头部，患者双目注视检查者前额。然后让患者仰卧，观察其有无眼球震颤，如10～15秒仍无反应，则让患者坐起再观察10～15秒。随后以同样的步骤让患者左侧卧、右侧卧、仰卧头低30°等观察有否眼震。患者头位变动至出现眼震的时间称为位置性眼震的潜伏期，一般为5～20秒。诱发的眩晕和眼震一般持续在1分钟之内，表现为“由弱渐强——再逐渐弱”；患者由卧位坐起时，常出现“反向眼震”。
（二）听力检查
1.阈上听力检查
是鉴别耳蜗性聋与蜗后性聋的方法之一，同时做重振试验。
2.声阻抗测定法
不仅可测试中耳的传音功能，而且通过错骨肌反射的测试，可以了解脑干听觉通路的状况。
3.脑干听觉诱发电位（BAEP）
对蜗后、脑干病变的诊断较有帮助。
（三）电生理检查
包括脑电图、视频脑电图、听觉诱发电位（BAEP）、视觉诱发电位（VEP）、眼震电图、耳蜗电图。
（四）神经影像学
包括X线平片、CT、MRI、FMRI、MRA、CTA等。
（五）其他
SPECT、PET、CT＋PET、TCD、DSA、脑脊液、脑磁图等。
（一）首先确定是否眩晕
通常依据典型的、有运动感的眩晕发作，常表现以突发性和间歇性的外物和（或）自身旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不缓解）为主要症状，伴眼球震颤及迷走神经激惹症状，临床上可诊断为眩晕。
在诊断过程中需与头晕（dizziness）鉴别，头晕多表现为头轻目眩感、眼花、头脑麻木或空虚感、脚步轻浮感或摇晃不稳感，而无运动的感觉；一般不伴眼球震颤、倾倒、偏过定位，无或仅有轻微迷走神经激惹症状；前庭功能检查正常。
眼部疾患和系统性疾病（如心脏病、贫血等）以及深感觉障碍疾病常引起头晕，而较少引起眩晕。
头晕也可见于小脑性共济失调引起的失平衡和摇摆的感觉，是由于小脑组织中除了绒球、小结叶以外的部位损害所引起。
耳石功能障碍也可引起头晕，其特点是多在头部作直线运动时出现，如蹲下、起立、行走等（椭圆囊耳石有病变）；头晕也可出现于左右摆头或卧位侧翻身（球囊体耳石有病变）。
此外，头晕常见于一些精神、心理及外伤性疾病，如抑郁症、焦虑症、更年期综合征以及脑震荡后遗症等患者，其症状较长时间存在或反复出现，可伴恶心或自主神经紊乱症状。往往伴有大脑皮质功能减弱的其他表现，如头痛、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中、倦乏等。头晕的程度常与情绪不稳、紧张或疲劳相平行。体检常无异常发现。
另外，还需与晕厥（syncope）鉴别，尤其是晕厥发作前的感觉意识要丧失和黑蒙也会使患者感觉头晕或眩晕。
（二）判断导致眩晕的病变部位及病因
1.详细了解病史及眩晕的特点
发作的形式和频率：急性或慢性，频率是单次、首次或复发性；发作的持续时间；数秒、数分钟、20分钟以上、数天或持续性；诱发因素及与体位的关系：是否由于头位或颈位与体位的改变而诱发？是否与月经、睡眠剥夺、瓦氏动作、视野中物体的运动有关？发作时能否站稳或向何方倾跌；伴随症状：有否听力下降、耳鸣、耳胀？是否伴有自主神经症状？是否有复视、构音障碍、共济失调等中枢神经症状？是否有微光、头痛、视觉先兆等。
2.详细了解过去史
既往用药史，特别是有否使用容易引起内耳中毒的药物如链霉素类、容易引起中枢损害的药物如镇静、安定、麻醉药和苯妥英钠等。其他病史如头颈部外伤史、耳部和眼部疾病史、心血管病、内分泌及代谢病史、血液病史。有否眩晕的家族史。
3.体格检查和相关的辅助检查
（1）体格检查：
最重要的是神经系统和耳部，应重视前庭功能检查。内科尤其是心血管、血液系统检查不能忽视。
（2）实验室检查：
项目繁多，可选择需要者行之。在神经影像学的多项检查中，MRI是中枢性眩晕的首选检查。业已证明颅后窝病变（如小脑脑桥角病变）最敏感的方法是对比增强MRI。对疑为多发性硬化的炎性脱髓鞘病灶所致的眩晕，首选的检查必定是MRI。此外，MRA是发现基底动脉和椎动脉梗死的好方法，但有时会出现假象，其分辨率不如血管造影（DSA），故必要时可进行选择性后循环的血管造影以助诊断。检查迷路的病变采用MRI有其优点，因MRI的分辨率高，还可用特殊序列增强以观察迷路内液体的情况，帮助医生能更细致地分析迷路病变。对梅尼埃病进行MRI检查可发现的特征性改变是病变侧内淋巴管和内淋巴囊萎缩，后半规管和后窝之间的骨密度降低。怀疑中耳炎引起的眩晕或外伤后眩晕都要求使用高分辨率CT检查，以了解骨骼的情况。
4.综合分析病变部位和病因
综合病史、阳性体征、辅助检查的结果，进一步考虑眩晕属于前庭系统性或非前庭系统性，如属前者，应尽可能鉴别是迷路或前庭神经颅外段的病变所引起，抑或前庭神经颅内段、前庭神经核、小脑、脑干、大脑前庭中枢以及它们的上、下行联系束病变所引起。进而确定病因。临床上常需着重下列两个方面的鉴别：
（1）前庭系统的外周性（耳性）与前庭系统的中枢性（脑性）眩晕的鉴别：
见表47-4。
表47-4 前庭系统的外周性与前庭系统的中枢性眩晕的鉴别
续表
临床上常遇到一类发作性眩晕，表现为突然发生，在仰卧位或侧卧位突然起坐或急剧转头时最易出现，眩晕有旋转感或其他运动感，可伴恶心、呕吐，但罕有伴发耳鸣，持续时间多为几秒、几十秒，很少超过几分钟。在数天、数周甚至数月内反复发作。临床上对这类眩晕的诊断往往含糊甚至混乱，较多诊断为椎-基底动脉供血不足，或者是颈性眩晕、良性位置性眩晕（壶腹嵴顶结石病），也有诊断为梅尼埃病。事实上这种表现的眩晕均可见于前三种疾病，但以良性位置性眩晕多见（其特征见后述）。
（2）对眩晕病因诊断的一些线索：
1）眩晕发生的年龄：①儿童：常发生眩晕，急性者见于急性小脑炎；如反复发作性，考虑有否儿童期良性发作性眩晕（或偏头痛性眩晕，参见第46章）。慢性进展性，需考虑颅后窝占位性病变或蛛网膜囊肿、苯妥英钠中毒；②青年：颅内各种疾病，头颈外伤，苯妥英钠中毒；③中年：梅尼埃病（10～50岁）；前庭神经元炎（30～60岁）；良性发作性位置性眩晕（中年后）；④老年：良性发作性位置性眩晕，Dandy综合征，脑血管病性眩晕（常见的是椎-基底动脉供血不足、颈性眩晕）。老年人由于迷路感觉、本体感觉以及视觉的结构退化导致传入冲动减少或不对称，同时中枢控制功能也减弱，因而易发生眩晕和平衡障碍。
2）眩晕的起病形式及病程经过：①急性，复发性，极短暂性，反复发作数周至数月：良性发作性位置性眩晕（壶腹嵴顶结石病）；②急性，复发性（有或无），短暂性，持续两周左右：梅尼埃病；③急性，单次发作（可有复发）：脑血管病性眩晕；④急性发生、慢性经过：头颈部外伤性眩晕；⑤急性或亚急性发生，好转或恶化：脑部感染，脑脓肿；⑥慢性，进展性：颅内占位病变（主要是小脑脑桥角肿瘤、脑干肿瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤等）；⑦慢性发生，慢性过程，可缓解或加重：慢性颅内高压症；⑧慢性进展性，可有缓解及复发：多发性硬化（由于第四脑室前庭神经进入颅内处的斑块所引起）；⑨慢性发生，较缓慢发展：橄榄脑桥小脑萎缩（OPCA），脊髓小脑性共济失调（SCA）；⑩亚急性进展至高峰，可缓解：亚急性小脑病（副肿瘤综合征）。
3）伴随症状：①伴有耳蜗症状：梅尼埃病，内耳药物中毒，小脑脑桥角肿瘤、内听动脉病变；②伴有轻微或不伴有耳蜗症状：椎-基底动脉供血不足，颈性眩晕；③不伴有耳蜗症状：良性发作性位置性眩晕，前庭神经元炎，Wallenberg综合征，脑干或颅后窝肿瘤；④伴有恶心、呕吐：梅尼埃病、前庭神经元炎、前庭动脉病变、颅内占位性病变、颅内高压症；⑤除了第8脑神经之外还出现其他神经症状：小脑脑桥角肿瘤，脑内其他结构性病变所致的眩晕；⑥伴有较明显的头痛：颅内占位性、血管性、感染性、外伤性疾病，颅内高压症；⑦伴明显眼花及黑蒙：Dandy综合征。
几种以眩晕为主要症状的疾病的鉴别见表47-5。
表47-5 几种眩晕疾病的鉴别
该内容摘自《内科疾病鉴别诊断学（第6版）》
本书简介：本书以症状或体征为纲、疾病为目，涵盖了内科、感染病科和神经内科绝大多数常见病、少见病及罕见病。
《内科疾病鉴别诊断学（第6版）》自年首版以来，历经近四十年的积淀与传承，年底6版将与广大读者见面。本书医院编写，第1版主编为邝贺龄教授，第6版主编为胡品津教授与谢灿茂教授。本书一直以来保持着鲜明的编写特色：以内科疾病多种常见症状和体征为纲，横向联系，纵向展开，用精炼的文字和经典的表格向读者展示内科疾病诊断的思维缜密。经过6版的传承与提升，《内科疾病鉴别诊断学》已经成为内科乃至临床各科医生的必备工具书，更是蕴含着内科专家丰富的临床经验和折射着内科学者学术思想的医学专著；经过6版的修订与改良，《内科疾病鉴别诊断学》从版式设计到印刷装帧更加精良、更加凸显便于快速查阅的人性化设计；经过四十年作者、出版社和读者的共同努力，《内科疾病鉴别诊断学》已经成为内外兼修的精品出版物，值得静心阅读和精心收藏。
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