休克病人的诊治处理是急诊医学中最具挑战性的问题之一。即使是最有经验的临床医师，可能也不清楚休克的原因和最佳初始治疗方法。休克患者有较高的死亡率，并且死亡率与低血压的持续时间相关。因此，休克迅速的诊断和最初准确的治疗可以优化患者的治疗效果。
在过去的十年时间里超声波技术已经迅速融入急诊抢救的过程。急诊医师（EPS）正在接受目标导向的床边超声训练，并且这种训练现包含在所有美国急诊医学住院医生培训过程中。有研究表明，床旁超声的初步应用可以使休克患者的初步诊断更准确，进而改进病人治疗计划。因此，床头超声已成为低血压患者评估的重要组成部分。鉴于早期一体化床旁超声对休克病人诊断的优势，本文概述了一个易于学习并且可以迅速地进行的3步休克超声方案。
该方案简化为3个部分床边生理评估：1：泵；2：容量；3：血管。
第一点，也是最关键的是确定休克病人的心脏状况，称为为简单起见，“泵”（表1）
表1：快速超声冲击（RUSH）方案：超声所见的休克状态；
低血容量性休克，心脏：心脏收缩增强，小心腔；容量：塌陷的下腔静脉和颈内静脉，腹腔积液，胸腔积液；血管：可能发现腹主动脉瘤，主动脉夹层动脉瘤。
心源性休克，心脏：收缩力减低，心脏增大；容量：下腔静脉及颈内静脉扩张，肺水肿，胸腔积液，腹腔积液。
梗阻性休克，心脏：收缩增强，心包积液，心包填塞，右室病变，心脏血栓等；容量：下腔静脉、颈内静脉扩张，肺滑动征的缺失（气胸）；血管：深静脉血栓形成。
分布性休克，早期脓毒症是心肌收缩力增强，晚期是心肌收缩力降低；容量：正常或小型IVC（早期败血症），腹腔液（败血症），胸腔积液（败血症）。
这一部分超声声检查的重点是寻找3个主要的结果。第一，心包腔可以可视化，进而可以确定患者是否有心包积液压迫心脏，并且是导致梗阻性休克的机械原因。第二，对左心室收缩功能进行分析。确定左心室的大小和收缩状态，已迅速确定心源性休克的患者。第三个目标导侧重于确定左心室、右心室的相对大小。
该方案的第二部分着重于评估有效血容量状态，这将被称为“容量”。
探头放置在剑突下，沿下腔静脉的长，短轴进行检查，将可以正确判定该容量血管的尺寸、状态。根据下腔静脉随呼吸的变化状态，可以评定患者的容量状态，并可以用来回答临床问题，“什么状态才是合适的容量状态？”。还包括对肺，胸膜腔和腹腔的病理状态进行评估，可以得到血管容量状态的一些信号。肺水肿，胸腔积液，腹腔积液。
该方案的第三部分是对身体的大动脉和静脉的评估，被称为的评价“血管”。本次不做介绍。
RUSH方案：第1步-评估泵
超声心动图是急诊医生很容易学到的技能。更小的体积超声探头非常适合这个检查，因为需要进行肋间扫描。心脏的影像通常包括4次检查。对心脏的床边超声心动图的传统观点是胸骨旁长短轴视图，剑突下视图，心尖四腔心切面。
胸骨旁的视图定位是在胸骨左侧3或4肋间。
剑突下四腔视图是探头在剑突下朝向左侧肩关节位置。
心脏的心尖四腔切面通过转动病人到左侧卧位，探头在乳头下方心尖搏动最强处进行评估。
“泵周围积液”：心包评价
第一个任务是寻找一个心包积液的存在，这可能是病人的血流动力学不稳定的一个原因。
先前发表的研究表明，急诊科医师经过有限的训练就可以正确、准确地识别心包积液的存在。有研究探讨急诊科和重症监护室内呼吸衰竭或休克病人中心包积液的发病率多达13％。因此，有症状的心包积液可能是一些急性血流动力学不稳定患者的病因，急诊科医生可利用床旁超声快速，准确地诊断这种疾病。少数在没有足够的时间进行病史询问，病人生命体征不稳定情况下，急诊医生超声引导下心包穿刺可能是救命的。在这些情况下，急诊医师采用床旁超声可以确定最佳的心包穿刺最佳穿刺点。
测定左室整体功能：“泵的收缩功能”
在该方案里，第二步就是评估心脏的左心室收缩功能。这项评估将给出确定“泵得收缩功能。”检查的重点是评价左室心内膜壁的运动，计算心室从舒张到收缩的百分比变化，即射血分数。具有良好的收缩性的心室将观察到的2个周期有很大比例的变化，在心脏收缩期心内膜几乎撞在了一起。作为一个例子，较强的收缩心室几乎完全收缩时看不到心室腔。相比之下，收缩功能不良的心脏，心内膜在舒张和收缩之间有较小的百分比变化。心脏的胸骨旁长轴观是评估心室收缩较为常用的点。
由急诊医生立即识别心源性休克，可以更快速转移患者接受心脏相关治疗，尤其是在心脏局部缺血的疑似病例。其他类型的休克可以通过已知的左室收缩的强度进行评价。强心室收缩（通常被称为高动力）常见于早期败血症和低血容量性休克。在严重低血容量条件下，心脏往往是小的心室腔，收缩过程中心室腔可以接近完全闭塞。床旁超声心动图还允许患者心脏的反复评估，寻找随时间的变化收缩，特别是当如果病人的情况恶化。
急诊医生通过了解左心室收缩的强度可以在液体负荷过重症状出现前了解将病人的液体负荷状态，并进行相应处理。这方面的知识将可以指导临床医生更安全地给予患者的所需的液体量。
泵的压力：右室功能评估
正常心脏左心室大于右心室。这主要是因为出生后动脉导管闭合后导致左心室室壁心肌增生。因为左心室比右心室要承受更高的压力来满足更高的系统压力，所以左心室心肌增生是一种正常代偿机制。床边超声心动图中，左右心室正常比例是1：0.6。适合观察心脏左右心室比例的切面是胸骨旁长轴切面和短轴切面以及心尖四腔切面。由于右室需要维持肺动脉的前向血流，所以任何促使肺循环压力突然升高的因素都可以导致右室扩张。急性右心功能不全最常见原因是肺部中央区大栓子形成。
图5：胸骨旁长轴切面：右室功能不全
急性右心功能不全最常见原因是肺部中央区大栓子形成。床边超声心动图可以观察到大的肺部栓子引起肺动脉流出道的急性梗阻，从而引起右心室急性代偿性扩张。这个过程显示为右心室径线等于或大于相邻的左心室。另外室间隔由右心室向左心室倾斜可以提示肺动脉压力增高。肺动脉栓子、肺源性心脏病及原发性肺动脉高压等可以使肺动脉压力逐渐升高，这些因素不但可以使右室扩张，而且还可以使右室壁增厚。这些机制可以使右心室泵功能逐渐代偿适应肺循环压力升高。
急性右心功能不全和慢性右心功能不全虽然都可以使右心室扩张，但急性右心功能不全时，右心室室壁不能立即增厚。曾有研究探讨了右心扩大对帮助临床医师诊断肺栓子的敏感性。研究结果提示敏感性不高，但在正确临床诊断条件下，尤其低血压存在时，特异性和阳性预测价值很高。肺栓塞导致的急性右心功能不全预后较差。所以必须对怀疑肺栓塞的病人立即进行血栓栓塞的评估和治疗。急诊医生还应该立即对下肢静脉进行检查以发现是否有下肢静脉血栓
急诊方案步骤2：容量评估
容量的充盈：评估下腔静脉和颈静脉随呼吸改变的状况。根据针对低血压病人急诊方案，下一步临床医师不但要找到血管容量可能出现问题的区域，而且还要对有效血容量进行评估。
图7：急诊步骤2.血容量评估。下腔静脉检查，下腔静脉；快速观察（创伤病人主要超声检查），右上腹部，左上腹部和耻骨上；肺部检查；气胸和肺气肿。
通过初步观察下腔静脉可以对血管容量进行无创性评估。一个准确定位和评估下腔静脉的有效方法是将探头从上腹部位置移到剑下标准四腔心切面，首先可以看到右心室。然后将探头向下朝脊柱方向旋转，找到下腔静脉和右心室的连接处。向下跟踪肝内下腔静脉段，尤其要注意三条肝静脉汇聚入下腔静脉处。现在推荐对下腔静脉测量地方位于三条肝静脉汇聚下方，距离下腔静脉与右心室连接处约2cm处。彩色多普勒超声可以进一步区别主动脉和下腔静脉：主动脉具有搏动性，而下腔静脉血流具有随呼吸改变的时相性。病人呼吸时，在吸气相下腔静脉出现正常的塌陷现象，这是因为吸气时胸腔产生的负压可以使血流从腹部流向胸腔。病人用力吸气时这种变化更加明显。M型多普勒可以在短轴和长轴切面显示下腔静脉内径在病人呼吸周期的动态变化
图8：下腔静脉吸气试验：低心脏充盈压
图9：下腔静脉吸气试验：M型多普勒显示塌陷
有研究通过内置导管研究下腔静脉内径和百分比随呼吸改变与中心静脉压的关联。内径较小下腔静脉（直径2cm），随呼吸塌陷超过50%时大约相当于中心静脉压小于10mmHg。这种现象可以在低血压和分布性休克状态病人中看到。内径较大下腔静脉（直径2cm）随呼吸塌陷小于50%时大约相当于中心静脉压大于10mmHg。这种现象可以在心源性和阻塞性休克状态的病人中看到。
图10：下腔静脉吸气试验：高心脏充盈压
新出版的美国超声心动图指南支持通过对下腔静脉内径和塌陷程度的评估来判断中心静脉压。推荐中认为下腔静脉直径小于2.1cm，用力吸气时塌陷大于50%时相当于正常中心静脉压3mmHg（范围0-5mmHg），而下腔静脉直径大于2.1cm的用力吸气时塌陷小于50%时相当于中心静脉压大于15mmHg（范围10-20mmHg）。
有两种情况需要警惕。第一种情况是病人在接受超声评估前使用过血管扩张剂和利尿剂，这时病人下腔静脉直径要比治疗前小，并且改变了初始的生理状态。第二种需要警惕的是病人接受气管插管正压通气，这时病人下腔静脉随呼吸改变是相反的。这些病人下腔静脉顺应性减低，在整个呼吸循环中呈扩张状态。然而，因为液体反应性和下腔静脉直径随着时间增加是相关的，所以还是可以在这些人工通气病人中收集到原始的生理资料。除了依赖单纯测量下腔静脉，还可以通过观察治疗前后病人下腔静脉变化程度，从而直接评估病人生理的实时变化，这样可能更有效。随着静脉液体输入，观察到下腔静脉由径线小、吸气时塌陷程度大变为径线大、吸气时塌陷程度小，这提示中心静脉压增高及血容量增多。相反的，随着治疗心源性休克病人下腔静脉径线减小并且随呼吸塌陷增加，这提示中心静脉压降低，F-S曲线左移，有益于增加心脏的潜在输出量。也可以用超声检查颈内静脉来进一步评估血管内容量。使患者头部置于30度位置对颈内静脉进行观察评估。用高频线阵探头首先在短轴切面观察颈内静脉，然后移动探头在长轴切面对颈内静脉进行进一步评估。结合颈内静脉和下腔静脉资料可以更全面评估有效血管容量。
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