患者刘某，女，84岁，主因发作性头痛2天入院。两天前无诱因出现头痛，呈搏动性疼痛，持续5分钟左右后缓解，无恶心、呕吐；无胸痛、发憋；无呼吸困难；反复发作，持续5--10分钟不等，未给予治疗，而来我院。既往体健。查：BP/80mmHg，神清语言利，双肺无啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，四肢肌力5级，病理征未引出。头颅CT：未见明显异常。初步诊断：血管神经性头痛，收住神经内科，入院后给予活血、对症等治疗。
入院后查心电图（图1）
复查心电图（图2）
考虑：急性前壁心肌梗死，转入心内二科继续诊治。
心电图（图3）
完善相关辅助检查：
给予双抗、肝素钙皮下注射、他汀稳定斑块及改善心肌代谢等治疗。患者未再发作头痛。
复查心电图及心梗三项：
6天后行冠脉造影检查：LM无狭窄，LAD近端完全闭塞，D近端狭窄60%，LCX无狭窄，RCA粗大，无狭窄，向LAD提供侧枝。
建议尝试开通LAD病变或药物治疗，家属要求药物治疗。
讨论典型的急性心肌梗死症状为剧烈而持久的胸骨后、心前区疼痛，憋闷伴大汉汗，结合心电图及心肌标志物，不难诊断。若没有典型的表现，而是以头痛、下颌痛、咽痛、右侧胸痛、上腹痛、咳嗽、晕厥为突出表现，且首次心电图无异常时，极易误诊、漏诊。以头痛为主要表现的的急性心肌梗死临床较少见，误诊机率甚高。其发病机制：有人认为由于心肌梗死前血管痉挛期伴脑血管痉挛所致；也可以通过自主神经反射性引起颅内外血管舒缩障碍引起。为确保不典型急性心梗的及时、准确诊断，应该掌握这些非常重要的不典型表现，对于不能用其他疾病解释的上述诸证，尤其是老年人，应该考虑到不典型心梗之可能，应密切动态观察心电图及心梗标志物的变化，提高诊治水平，避免误诊、漏诊的发生。
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