一、米氮平与奥氮平合用致白细胞减少一例
1、病例
患者，女，86岁，因“乏力、周身不适4年加重1个月”于年7月2日来院。既往无高血压、糖尿病病史。查体：血压：/65mmHg，心率：72次/min，心律齐，肝脾未触及，腹部平软，全腹无压痛，神经系统无异常定位体征。血常规（7月3日）：白细胞（WBC）4.11×/L，中性粒细胞百分比（N%）51.9%，红细胞（RBC）3.72×/L，血红蛋白（Hb）g/L。肝肾功能正常。头CT扫描：脑萎缩，脑白质脱髓鞘改变。临床诊断：抑郁症。该患年8月曾在外院给予处方奥氮平（商品名：再普乐，美国礼来公司产品），2.5mg，1次/d，阿普唑仑0.4mg，睡前口服。因疗效尚可，一直坚持用药，从未间断。患者口述，期间曾化验血象1或2次，结果大致正常（化验单已丢失）。经神经内科会诊建议患者改为口服抗抑郁药物治疗，但因患者恐惧药物不良反应，继续应用原剂量奥氮平及阿普唑仑口服及对症支持治疗。因患者症状未缓解，7月31日患者自行到外院就诊，加用米氮平（商品名：米尔宁，哈尔滨三联药业有限公司生产），起始剂量7.5mg，两周后增加到15mg。8月20日复查血常规：WBC3.3×/L，N%55.2%，因患者拒绝骨髓穿刺检查，故给予鲨肝醇20mg，3次/d口服对症治疗。9月20日血常规为：WBC2.83×/L，N%51%，RBC3.49×/L，Hbg/L，因白细胞持续下降，故给予1次/d静脉注射黄芪注射液60g，连续8d，WBC升至4.6×/L。但10月9日化验WBC2.58×/L，N%56.2%，给予口服利可君和复方皂矾丸10d后复查血常规：WBC3.21×/L。患者血WBC虽下降不多，但应用升白药物后未见持续缓解，故停用可能导致WBC下降的米氮平，而奥氮平始终未停药。此后反复化验血常规，WBC在2.37～3.59×/L。（图1）
2、讨论
本例患者首次发现白细胞减少是在口服米氮平后约20日，此后受服用生白药物影响虽有波动，但白细胞基本上处于低于正常值下限的水平。因患者拒绝骨髓穿刺，不能明确其造血细胞变化情况，但分析患者白细胞减少原因，患者无放射线及其它化学物质接触史，临床表现无感染、肿瘤等可引起白细胞减少的征象，故从时间上推测与其加用米氮平有关。但是，在停用米氮平之后，白细胞未能恢复到服用米氮平之前水平，是否与另一种药物奥氮平相关，值得进一步深入思考。米氮平作为一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁剂近年来被应用于临床，引起中性粒细胞减少概率较低，国外有报道约为0.1%，并有口服标准剂量15mg后出现中性粒细胞减少的病例报道。而本例患者恰巧口服的另一种药物奥氮平也有0.01%～0.1%的白细胞包括中性粒细胞减少的概率。若单用这两种药物中的一种，引起白细胞减少的概率都较低。本例患者曾连续4年服用2.5mg奥氮平，未见白细胞减少。但是，两种药物合用后是否产生了叠加作用而诱发了白细胞减少，并且在口服小剂量奥氮平的情况下持续存在，是否因为米氮平与奥氮平有类似的化学结构而产生这种叠加作用，有必要做进一步的临床观察及实验研究。本病例提示应用米氮平合并小剂量奥氮平来治疗抑郁症要更加谨慎，需要密切监测血常规的变化。
（宋明桥,孙丹.米氮平与奥氮平合用致白细胞减少1例[J].中国现代药物应用,,6(22):92-93.）
二、阿立哌唑致血白细胞升高一例
1、病例
患者女，21岁，拉祜族，农民，初中文化。于年无诱因慢性起病，无故自语、自笑、哭泣、外跑，怪异行为。曾先后2次住院，诊断精神分裂症，予舒必利治疗好转出院。近1年停服抗精神病药，病情复发。表现为无故发呆，自笑，缄默少语，懒散，少食不动，长时间保持一种姿势。于年9月第3次住院。入院时体格检查及实验室检查均未发现异常，血常规示：白细胞8.3×/L，中性细胞数4.4×/L。精神检查：意识清，目光呆滞，亚木僵状态。诊断：精神分裂症。予舒必利治疗，亚木僵症状缓解，但患者出现偷别人物品，四处游窜，行为紊乱。于11月17日合并阿立哌唑10mg/d，13d后阿立哌唑增至20mg/d。11月27日复查血常规：白细胞10.4×/L，中性细胞数7×/L。12月23日复查：白细胞12.5×/L，中性细胞数9×/L。患者未诉任何不适。考虑为服用阿立哌唑致白细胞升高。于12月25日停用阿立哌唑。于年1月6日复查血常规：白细胞9.2×/L，中性细胞6.1×/L，血常规恢复正常。
2、讨论
阿立哌唑因能改善精神分裂症的阳性精神症状和认知功能，尤其不引起高催乳素血症而在目前广泛应用。阿立哌唑引起白细胞数增高临床中较为少见。本例患者服用阿立哌唑后出现白细胞持续升高，在排除了感染等因素后考虑可能与个体差异有关。提示在应用阿立哌唑治疗的过程中，应定期检查血常规，避免不良反应的发生。
（苏亚梅,刘铭涛.阿立哌唑致血白细胞升高1例[J].临床精神医学杂志,,22(6):-.）
三、利培酮致全血细胞减少一例
1、病例
患者，女，60岁。因妄闻、多疑、行为怪异20年于年6月第3次住院，诊断精神分裂症，住院期间先后服用过氯丙嗪、氯氮平、奋乃静、五氟利多等多种抗精神病药物，疗效欠佳。14年来，每月复查红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板等均在正常范围，体格检查无异常无药物过敏史。年3月28日换用利培酮治疗，用量每日4毫克，5月10日自诉头晕、咽痛、乏力，体温40℃，查体发现咽部充血，扁桃体无肿大，X线胸透，急查血常规：红细胞3.32×/L、白细胞1.9×/L、血小板76×/L，考虑利培酮所致全血细胞减少，停用利培酮，给予瑞白、巨和粒、促红素、赛吗灵等治疗2周后查血象红细胞3.79×/L、白细胞3.4×/L、血小板×/L。5月26日及6月7日两次复查血常规各项指标均已恢复正常，经换用奥氮平治疗未再出现上述情况。
2、讨论
利培酮是一种新型非经典抗精神病药物，是五羟色胺-多巴胺受体平衡拮抗剂，对精神分裂症的阴性症状、阳性症状、认知损害、敌对攻击、情感症状均有明显的疗效，在临床上广泛的应用。近年来有关利培酮所致的锥体外系副反应、迟发性运动障碍，失眠、焦虑、静坐不能、头晕、低血压、心动过速、体重增加、月经周期紊乱、乳溢、阳萎、射精障碍等不良反应报道较多，利培酮所致的全血细胞减少国外有报道，BondolfiG等报道一例28岁女病人在应用利培酮每日2-6毫克治疗9天后，出现可逆性的粒细胞减少，但国内未见报道。本人所报道的一例全血细胞减少是在应用利培酮4周后出现全血细胞下降，停用利培酮，并给予相应处理后，骨髓抑制得到纠正。SenechalA等报道一例40岁的男病人应用利培酮合并氯氮平治疗后白细胞下降及粒细胞缺乏，停用利培酮后恢复正常，说明粒细胞缺乏与利培酮有关。
本文提示，临床医生在应用利培酮治疗精神疾病时，除应经常询问病人头痛、头晕、乏力等不适体诉外，还应定期复查血象，如出现红细胞、白细胞、血小板下降时，应及时对症处理，如血象无改善或继续下降，应停用利培酮，换用其它抗精神病药物治疗，以防出现全血细胞减少等严重副反应的发生。
（曹新征,李万顺.利培酮致全血细胞减少一例[J].山东精神医学,,18(2):98-98.）
四、联用氟哌啶醇和氯氮平导致贫血合并血小板减少性紫癜一例
1、病例
患者刘XX，男，54岁，住院号。少眠、凭空闻人语、胡说等反复发作26年。先后多次住我院治疗，诊断为精神分裂症。本次入院日期为年8月2日，主要症状：思维破裂、夸大妄想、情感淡漠、意志缺乏等。先后服用氯氮平、舒必利、氟哌啶醇等药物治疗，但疗效均不满意。后联用氟哌啶醇（最高日量40毫克）和氯氮平（日量50毫克），疗效较好。但此治疗方案进行到3个半月时，患者开始相继出现食欲不振、消瘦、乏力、黑便、肢体散在瘀班等躯体症状。血象化验：红细胞2.34×/L；血红蛋白86g/L；血小板38×/L。医院治疗。初步诊断为营养不良性贫血合并血小板减少性紫癜。经过停用抗精神药物及常规的抗贫血治疗（对于血小板减少症没有用药），患者的病情很快缓解。其中血小板值最先恢复正常（不到1周），不久又超出正常值上限，达×/L。为此不得不对症使用阿斯匹林。医院医生在总结该患的发病、治疗和康复过程时一致认为：病人的症状与抗精神病药物的骨髓造血功能抑制作用密切相关。
2、讨论
抗精神病药物，尤其是氯氮平，对于骨髓造血功能的抑制作用为临床精神科医生所熟知。临床上较多见的是白细胞减少，少见红细胞减少，血小板减少罕见。本例病人合用氟哌啶醇和氯氮平口服治疗仅3个半月即出现贫血合并血小板减少症状则十分罕见。虽然单用氟哌啶醇引起骨髓造血功能抑制的可能性很小，但与氯氮平合用无疑会加剧其各自的骨髓抑制作用。这一点应引起临床医生的高度重视。
（辛刚,联用氟哌啶醇和氯氮平导致贫血合并血小板减少性紫癜1例[J].中国民康医学,,15(2):88-88.）
五、丙戊酸钠致血小板减少一例
1、病例
患者基本情况：女，48岁，诊断为“躁狂症”，于年5月21日入院后用丙戊酸钠0.2g/片，2片/bid；碳酸锂0.25g/片，2片/bid。次日查血常规正常，PLT×/L。至5月25日丙戊酸钠加为4片/bid，到6月22日查血常规PLT为61×/L，其他项基本正常；7月15日查血常规PLT42×/L，其他项基本正常；8月26日血常规PLT47×/L，其他项基本正常；9月25日血常规PLT35×/L，其他项基本正常。加用益中生血片0.3g/片，6片/bid，3天后查血常规PLT33×/L，其他项基本正常。
2讨论
丙戊酸钠以往主要用于单纯或复杂失神发作、肌阵挛发作，大发作的单药或合并用药治疗。近年来发现其对躁狂症患者也有很好的疗效。其不良反应主要有①常见不良反应表现为腹泻、消化不良、恶心、呕吐、胃肠道痉挛、可引起月经周期改变。②较少见短暂的脱发、便秘、倦睡、眩晕、疲乏、头痛、共济失调、轻微震颤、异常兴奋、不安和烦躁。③长期服用偶见胰腺炎及急性肝坏死。④可使血小板减少引起紫癜、出血和出血时间延长，应定期检查血相。⑤对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。⑥偶有过敏。⑦偶有听力下降和可逆性听力损坏。
从本例病例看，患者药量不大，但仍然出现严重的血液不良反应，致使血小板进行性下降，由于是治疗躁狂症中的合并用药，故未引起我们足够的重视。故在此提示同行只要是用丙戊酸钠，无论是单用还是联用，剂量大小与否，在用药期间都要按要求定期复查血常规，肝、肾功能，如果发现问题要及时处理，以免造成不必要的损失和医疗官司。
（饶富顺.丙戊酸钠致血小板减少1例[J].临床精神医学杂志,,21(5):-.）
六、帕罗西汀引起白细胞减少血小板降低一例
1、病例
患者男，17岁，未婚，学生。因疑病、自责、悲观间断性发作2年，加重1个月而于年3月25日首次以抑郁症收住我院。家庭史、个人史均无特殊，既往体健。入院后体检及神经系统检查正常，查血常规：白细胞总数4.7×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L。心电图、肝功、脑电图检查均正常。入院后给予盐酸帕罗西汀治疗，最初用量为10mg/日，以后逐渐加量，第9天加至30mg/日，病情好转，第12天复查血常规：白细胞总数3.4×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L，即刻给予鲨肝醇、VB4治疗，减用盐酸帕罗西汀为20mg/日，以后7天每天复查血常规1次，白细胞总数3.0～3.5×/L，中性粒细胞比例0.～0.，淋巴细胞比例0.～0.，血小板～××/L。病人有乏力头晕的症状，遂停用盐酸帕罗西汀改用多虑平50mg/日，并加利血生、肌苷，静滴ATP、辅酶A等。换药5天后复查血常规：白细胞总数升到5.7×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L。1个月后多虑平用到mg/日，其间多次查血常规均正常，但治疗效果不理想。经家属要求再次加用盐酸帕罗西汀20mg/日，1周后查血常规：白细胞总数降到3.7×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L。再次停用盐酸帕罗西汀，3天后白细胞总数升到3.9×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L；10天后白细胞总数升到4.9×/L，中性粒细胞比例0.，淋巴细胞比例0.，血小板×/L，至病人出院未再出现白细胞减少。
2、讨论
本例病人服用盐酸帕罗西汀12天后复查血常规白细胞总数低于正常，中性粒细胞比例降低，血小板也降低，停用盐酸帕罗西汀加服升白细胞药物后白细胞恢复正常，血小板逐渐上升。再次应用盐酸帕罗西汀又出现白细胞减少，中性粒细胞降低，血小板降低的情况。笔者认为白细胞减少、血小板降低是服用盐酸帕罗西汀所致，有报道盐酸帕罗西汀引起血小板减少症，但未见白细胞减少的报道，应引起临床工作者的注意。
（李卫东,黄宗青.盐酸帕罗西汀引起白细胞减少血小板降低1例报告[J].中国民政医学杂志,,14(3):-.）
七、卡马西平相关白细胞及血小板减少一例
1、病例
患者女，58岁，因头痛5d于年12月22日入院。患者于5d前每日早晨无明显诱因头痛，以枕部、右侧颞部、顶部为主，为闪电样跳痛，伴有恶心呕吐；无头晕、视物模糊、耳鸣耳聋，无肢体无力、麻木及抽搐。血常规：WBC4.90×/L，PLT×/L。头颅CT未见明显异常。患者否认既往高血压、糖尿病、肝炎、结核病等病史，否认手术外伤史和输血史，否认食物及药物过敏史。诊断为枕大神经痛。给予卡马西平片，第1天给0.1g，2次/d口服，次日起改为0.1g，3次/d。还合用氯硝西泮（氯硝安定）1mg，3次/d；罗通定60mg，3次/d；兰索拉唑片（兰悉多）30mg，1次/d。治疗2d头痛不但未能控制，疼痛反而明显加剧，遂将卡马西平的剂量增加至0.2g，3次/d；同时加用氨酚双氢可待因片（路盖克）1片，3次/d。于入院第4天开始将氯硝西泮的剂量改为每晚2mg。7d后头痛明显缓解，患者无不适感，生命体征平稳。于入院第5天复查血常规：WBC4.34×/L，PLT×/L。入院第9天复查血常规：WBC2.79×/L，PLT9×/L。6h后再次复查血常规：WBC2.87×/L，PLT4×/L。患者无不适，无鼻衄及牙龈出血等，躯干可见散在皮下出血点。考虑白细胞和血小板减少与药物相关可能性大，遂停用卡马西平，其他药物仍按原剂量继续使用，静脉滴注酚磺乙胺注射液（止血敏）及地榆升白片治疗。请血液科会诊后，加用甲泼尼松（甲强龙）80mg，1次/d，并输注同型血小板2U；阿地白介素（巨和粒）1.5mg，1次/d静脉滴注；嘱患者绝对卧床，稳定情绪。第2天复查血常规：WBC5.61×/L，PLT9×/L。患者无头痛、头晕，无鼻衄、牙龈出血，神经系统无阳性体征，但全身散在皮下出血点，无瘀斑。再次输注同型血小板2U。第3天复查血象：WBC5.39×/L，PLT×/L。继续治疗2d，复查血常规：WBC5.65×/L，PLT×/L，准予出院。
2、讨论
患者因神经性头痛入院，给予卡马西平口服治疗。治疗前全身皮肤无黄染及口腔黏膜未见出血点，血常规正常。服药第9天复查血常规白细胞和血小板明显减少（WBC2.79×/L，PLT9×/L），躯干皮下出现散在出血点，遂停用卡马西平，继续使用对乙酰氨基酚-双氢可待因片和氯硝西泮，给予甲泼尼松、酚磺乙胺注射液、地榆升白片、阿地白介素，并输注同型血小板，治疗5d后血白细胞和血小板恢复正常。由于此患者使用卡马西平与不良反应发生有时间相关性，而其他并用药物未变。国内外有多篇相关文献报道卡马西平致血小板减少的病例。因此，本患者白细胞及血小板减少应与使用卡马西平密切相关。卡马西平是治疗口腔、颌、面部三叉神经痛、舌咽神经痛和癫痫发作的首选药物之一。最常见的是中枢神经系统不良反应，血液系统不良反应比较少见，可能与骨髓抑制有关，表现为白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、紫癜、再生障碍性贫血等。已有卡马西平致再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症的报告。卡马西平与多种药物有相互作用，如与西咪替丁、异烟肼等合用可使其血药浓度增高，引发药物不良反应的发生。本患者服用卡马西平期间与多种药物合用，其中合用的有兰索拉唑片，兰索拉唑可能会与同为肝微粒体酶P底物的卡马西平等发生相互作用，抑制卡马西平代谢，促使卡马西平血药浓度增高。故在治疗前应检查血常规和血小板，服药期间及时复查血常规和血小板。定期复查，若发现血液系统异常，及时停药。停药后应注意给患者补充适量的蛋白质，铁剂，维生素等营养食品，必要时给予促进血小板再生的药物。
（杨新云,肖丽婷.卡马西平相关白细胞及血小板减少[J].药物不良反应杂志,,11(6):-.）
来源：网络
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