过敏性休克
医院重症医学科尤荣开
过敏性休克（anaphylaxis，anaphylacticshock）是一种急性、危及生命的临床症候群，是由于已致敏的机体接触相应的过敏物质后，肥大细胞和嗜碱性粒细胞迅速释放大量的组胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致全身毛细血管扩张和血管壁通透性增加，血浆外渗，有效血容量急剧下降所致的一种危重症。过敏性休克的临床表现与严重程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命，严重者可在数分钟内发生死亡，应引起高度警惕。
过敏性休克﹝Anaphylaxis﹞是年波特医生﹝Dr.porter﹞首创之名词延用至今。当时是敘述一种原來完全无害的物质，经注射入体内数次后，突然变得具有强烈反应，甚至休克死亡之物。当时无法解释此现象。
本病绝大多数为药物所引起。据国内资料统计，引起的药物有百余种，其中90%由青霉素所致。实际上致病药物可能更多，应该引起足够的重视。一般认为，致敏药物以肌内注射或静脉注射引起过敏性休克的机会最多，口服次之，局部用药最少，此外经常接触致敏药物亦可发生。青霉素不论肌内注射、口服、皮下注射、皮内试验、滴眼、滴耳、滴鼻、漱口、阴道子宫颈上药、牙龈粘膜注射还是婴幼儿注射青霉素后的眼泪或尿液污染母体皮肤等均可发生过敏性休克。
过敏性休克除血清生物制剂外，与药物的剂量常无绝对关系，在机体敏感性增高的情况下，即使很小剂量也可发生严重的过敏反应，曾有报道用青霉素皮试即可发生过敏性休克，说明小剂量也不是绝对安全的。药物剂量过大或疗程过长，可增加发生反应的机会。
作为过敏原引起本病的抗原性物质有：
1．异种（性）蛋白内分泌激素（胰岛素、加压素）、酶（糜蛋白酶、青霉素酶）、花粉浸液（豚草、树）、食物（蛋清、牛奶、坚果、海产品、巧克力）、抗血清（抗淋巴细胞血清或抗淋巴细胞丙种球蛋白），职业性接触的蛋白质（橡胶产品），蜂类毒素等。
2．多糖类如右旋糖酐铁。
3．常用药物如抗生素（青霉素、头孢霉素、两性霉素B、硝基呋喃妥因）、局部麻醉药（普鲁卡因、利多卡因）、维生素（维生素B1、叶酸）、诊断性制剂（磺化X线造影剂、磺溴酞）、职业性接触的化学制剂（乙烯氧化物）等。
经典过敏反应通路涉及IgE的产生，并要求与抗原或半抗原‐蛋白抗原性复合物的独立接触，抗原通常为蛋白质，能够刺激免疫系统；半抗原属于大分子，如青霉素，它太小而不能刺激免疫系统，除非与内源性蛋白（如白蛋白）结合，使足够大的抗原复合物能得以识别。
通过抗原传递、处理并且在肥大细胞或（和）嗜碱性粒细胞外表面上能与主要组织相容性复合物2（MHC2）结合表达，而对抗原产生记忆。此过程需数日到数周时间，结果形成对抗原缺乏临床反应的潜伏期。潜伏期过后，一旦接触抗原，IgE可变区会与抗原结合，导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面邻近的IgE分子桥连，这种IgE‐抗原‐IgE桥连可导致丝氨酸蛋白酶激活，细胞内cAMP和钙离子水平升高，新介质合成以及细胞脱颗粒并伴有已形成的化学介质释放。这种触发形式包括抗生素、食物和膜翅目昆虫叮咬。
非免疫性过敏是由于外源性物质直接刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞，通过未知机制导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒反应，这些反应一直称为类过敏反应。能引起类过敏反应的物质包括放射增强剂、去极化肌松药、麻醉性镇痛药和右旋糖酐。放射增强剂反应的机制仍不确定，可能是由补体激活、接触和凝血系统所致。
在输血、血浆或免疫球蛋白的过程中，偶然也可见到速发型的过敏性休克，它们的病因有三：①供血者的特异性IgE与受者正在接受治疗的药物（如青霉素G）起反应；②选择性IgA缺乏者多次输注含IgA血制品后，可产生抗IgA的IgG类抗体。当再次注射含IgA的制品时，有可能发生IgA‐抗IgA抗体免疫复合物，发生Ⅲ型变态反应引起的过敏性休克；③用于静脉滴注的丙种球蛋白（丙球）制剂中含有高分子量的丙球聚合物，可激活补体，产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素；继而活化肥大细胞，产生过敏性休克。
因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺淤血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润。约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。
镜下可见气道黏膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润。
发病年龄以20～40岁左右青壮年居多，但老年人及小儿亦可发生。本病大都猝然发生，约半数患者在5分钟内发生症状，多见于注射药物后（例如青霉素G等），仅10%患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。
过敏性休克有两大特点：①休克表现：即血压急剧下降到80／50mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。②在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
1．休克发生时间用药物数秒至数分钟闪电样发生休克的占50%，用药后5分钟之内发生占90%，用药后30分钟之内发生占10%。
2．休克先兆表现头痛头昏、心悸胸闷、全身不适、唇舌麻木、肢体发痒、面色苍白、末梢青紫、憋气嗜睡、恶心、呕吐、胸痛、腹痛、躁动不安。
3．过敏相关症状
（1）皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、声嘶、甚而影响呼吸。
（2）呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿、分泌物增加，加上喉和（或）支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。
（3）循环衰竭表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。
皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和（或）血管神经性水肿
（4）意识方面的改变：往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直等。
（5）血清病反应：即血清病样综合征，有发热、皮疹、肌肉痛、关节痛、淋巴结大。
（6）其他症状：比较常见的有刺激性咳嗽，连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。
实验室检查对本病的帮助不大，通常可有白细胞总数中等度升高，但嗜酸粒细胞增多少见。血清IgE可以升高，但正常也不能排除过敏。
过敏性休克的诊断主要依据：①有过敏史及过敏原接触史的患者出现了休克的临床表现；②常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等以及神经、消化系统症状和体征。
过敏性休克主要应与神经血管源性晕厥、低血糖性晕厥、遗传性血管性水肿、输液反应等相鉴别。
1．神经血管源性晕厥多见于体弱年轻女性，发作多有明显的诱因，如疼痛、情绪紧张、天气闷热、空腹、疲劳等；晕厥前有短时的前驱症状，如头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、出冷汗或肢体发软、坐立不安和焦虑等；常于直立位或坐位时发生，很少发生于卧位；血压下降时心率减慢；可较快自然恢复，且无明显后遗症状。
2．低血糖性晕厥饥饿或糖尿病患者服用降糖药过程中可发生，表现为冷汗、虚脱、面色苍白、四肢发凉。口服糖水或静脉注射葡萄糖后可很快缓解。
3．遗传性血管性水肿（hereditaryangioedema）这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道黏膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少患者有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。
4．输液反应致热源为内毒素。临床表现为寒颤、高热、皮肤苍白，瞳孔散大，恶心、呕吐、头痛，高热，脑水肿等，血压多正常。
因休克是危急综合征，必须迅速进行有力的抢救。病情的严重程度和发生反应时间的早晚有密切关系。发生反应时间越早，病情越严重。有时来不及抢救而死亡；若事先能有准备，做到分秒必争，凡遇药物过敏性休克病人，立即停用致敏药物，测量血压和触膜脉搏及观察呼吸等，立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等，休克常能得到及时的恢复。发现病人必须就地抢救，不可搬动，身体平卧，或下肢抬高，千万不可强调治疗困难而转院，失去抢救机会，力争1～4小时内改善微循环，增加心排出量，尽力于12～24小时内脱离危险期，防止生命脏器并发症发生。
1．一般处理
（1）立即脱离或停止进入可疑的过敏物质：在注射或虫咬部位以上的肢体进行结扎（必须10～15分钟放松一次，以免组织缺血），也可在注射或叮咬的局部用0.1%肾上腺素0.1ml皮下注射以减缓过敏物质的吸收。
（2）维持氧气供应：保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧，如有明显支气管痉挛，可以喷雾吸入0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml，以缓解喘息症状，必要时可以气管插管。
（3）生命体征监测：对神志、血压、心率及经皮氧饱和度等生命体征进行密切监测。
2．肾上腺素立即给0.1%肾上腺素0.3～0.5ml，如果病情需要可以间隔15～20分钟再注射2～3次。肾上腺素能通过α-受体效应使外周小血管收缩，恢复血管的张力和有效血容量。同时还能通过β-受体效应缓解支气管痉挛，阻断肥大细胞和嗜碱性粒细胞炎性介质的迅速释放，是救治本症的首选药物。一般经过1～2次肾上腺素注射，多数患者休克症状在半小时内均可逐渐恢复。
3．糖皮质激素若休克者持续不见好转，应及早静脉滴注地塞米松10～20mg，琥珀酸氢化可的松～mg或甲泼尼龙（甲基强的松龙）～mg。糖皮质激素对速发相反应无明显的治疗效果，但可以阻止迟发相过敏反应的发生。
4．补充血容量应及时补充血容量，以恢复有效循环。首剂补液ml可快速滴入，成人首日补液量一般可达ml。
5．升血压药物常用间羟胺10～20mg，多巴胺20～40mg静脉注射或肌内注射。如以上治疗后血压仍不回升，则可用去甲肾上腺素8mg用生理盐水稀释至50ml，微泵静注，根据血压调节注入剂量。切勿肌内注射、皮下注射，以免注射局部发生缺血性坏死。
6．抗过敏药物常用的是氯苯那敏（扑尔敏）10mg或异丙嗪25～50mg，肌肉注射，必要时可以使用H2受体阻滞药，如雷尼替丁。
7．休克改善后治疗如血压仍波动者，血管活性药持续静滴维持；如病人有血管神经性水肿，皮疹及其他皮肤损害者，可每天口服泼尼松20～30mg，分次用药；抗组胺类药物，阿司咪唑10mg，每天1～2次，氯苯那敏（扑尔敏）4mg，每天3次口服。注意补充维生素C，同时对病人应密切观察24小时，以防过敏性休克再次发生。
明确致病的过敏原并进行有效的防避是最有效的预防办法。但在临床上往往难以作出特异性过敏原的诊断，况且不少患者属于非免疫机制发生的过敏样反应。加强预防甚为重要，应注意以下几点：
1．避免滥用药物医生应严格掌握用药原则，根据适应证用药，避免滥用药物，是预防药物过敏性休克的重要措施。
2．询问过敏史应用药物前必须询问有无过敏史，如荨麻疹、哮喘、湿疹、药疹及过敏性鼻炎等。如有过敏史，使用药物时应提高警惕。对某种药物已有过敏反应，则禁止再用。
3．皮肤过敏试验对于青霉素已规定在用药前须做皮肤过敏试验。有过敏史者，先行划痕试验，如为阴性，再改做皮内试验。普鲁卡因、抗毒血清及碘油剂等均应做过敏试验。
4．提高警惕，加强观察很多药物都有发生过敏反应的可能，故对注射药物后的病人，应留在观察室20～30分钟，以防意外发生。对有过敏史者尤应注意。
5．预防第2次休克有些病人以前已发生过敏性休克，由于未引起注意，以至于有少数病人发生第2次休克，甚至死亡。因此，必须确诊致病的药物名称，在病历卡最醒目处注明。并告诉病人和家属，或者发给过敏休克登记卡，告诉病人以后看病时持卡，以供医生参考。
过敏性休克可以引起死亡，其预后主要决定于是否能够及时发现休克的早期症状，并进行有效的抢救。此外，接触过敏物质后出现休克症状越迟者，预后越好。某些“闪电样”过敏性休克者，预后常较差。有冠心病背景者在发生本症时由于血浆的浓缩和血压的下降，常易伴发心肌梗死。神经系统症状明显者恢复后亦易残留脑缺氧后的各种并发症。
由于本症绝大多数为特异性IgE中介的变态反应。每次由相应的过敏原引起的IgE产量依次增多，即再次接触时发生剧烈反应的可能性更大。为此，应警告患者永远不再接受类似过敏原，并将禁忌药物登记在病历卡首页。
1．救治后生命体征平稳。
2．诊断或疑似过敏性休克。
3．皮肤发红瘙痒、荨麻疹、血管性水肿。
4．急性的上呼吸道阻塞、支气管痉挛、急性肺水肿。
5．曾经出现心跳骤停。
符合以上1～2条，应立即转院。
1．保持气道通畅。
2．开放静脉通道，快速补液，纠正休克。
3．备肾上腺素、糖皮质激素、多巴胺、阿托品等。
4．生命体征平稳立即转院。
参考文献
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