第二节中枢神经系统症状
心身疾病在神经系统的症状表现常见的有头痛?头晕?痉挛发作(本文主要指非癫痫性抽搐)等?本节重点讨论共病精神障碍的头痛?头晕?痉挛发作?
一?头痛
头痛是全球在临床上最常见的症状,几乎每个人一生中都会有一次或以上的头痛?医院的临床医生对头痛不够重视,同时也存在着对头痛的分类和临床表现认识不足,医院的医生基本上不进行头痛的专业分类,大多数医生仍将头痛笼统地诊断为“血管性头痛”“神经性头痛”“神经血管性头痛”等?
(一)头痛的流行病学
中国非处方药物协会主持的首次“全民用药安全调查”结果发现:69%的城市居民有头痛经历;30岁以下和30~45岁人群头痛发生率超过70%;各年龄段头痛发生比例均超过半数?美国全国头痛基金会统计,至少有万美国人患有慢性头痛;约90%的美国成年人有过紧张性头痛;丹麦的流行病学统计,93%的男性和99%的女性曾有过头痛?在我国,头痛占所有门诊就医的2%~5%,占神经科门诊5%~30%?
(二)头痛的分类
国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety,IHS)于年公布第3版国际头痛分类(ICHD.3)?ICHD.3使用层次分类,细分为类型?亚型和亚形式,将头痛分为原发性?继发性和疼痛性颅神经病?其他面痛及其他头痛四部分?原发性头痛根据临床表现又分为偏头痛?紧张型头痛(TTH)?三叉自主神经性头痛和其他原发性头痛?继发性头痛根据病因分为以下类型:包括创伤或头部和颈部外伤,颅部或颈部血管疾患,非血管性颅内疾患,物质或其戒断,感染,内环境紊乱,颅骨?颈部?眼?耳?鼻?鼻窦?牙齿?嘴及其他面部或颈部结构疾患,精神障碍相关性头痛?此外,ICHD.3还首次尝试先发表试用版,目的是希望能与世界卫生组织(WHO)的第11版国际疾病分类(ICD.11)相统一?
(三)头痛的临床表现
已经知道的心理应激?焦虑不安?忧郁等都可以使头痛阈值下降,从这一点看,所有的慢性头痛都有必要用心身医学来处理?器质或功能障碍性头痛,由于心理因素而使病情加重;心理压力致使头部肌肉紧张和血管扩张等功能异常,发生紧张型头痛和偏头痛;伴精神障碍的头痛如焦虑症?抑郁症等常常表现为慢性头痛?心身医学门诊所见的头痛多为紧张性头痛?偏头痛?伴精神障碍的头痛等?
1.紧张型头痛(tension.typeheadache,TTH)是最多见的头痛类型,患病率高于偏头痛,约占门诊头痛病人的半数?从发病机制看包括紧张性头痛和肌收缩性头痛两类型?主要表现是头痛呈钝痛,多无搏动性,头痛位于顶?颞?额及枕部,头痛程度属轻度或中度,常诉头顶重压发紧或头部带样箍紧感,另在枕颈部发紧僵硬,转颈时尤为明显,多持续数分钟乃至数日?
TTH患者中焦虑?抑郁和躯体形式障碍的出现频率较高?近期发现应激和精神紧张都是诱发TTH的最显著的原因,心理应激可以诱发紧张型的头痛,并且心理治疗?行为治疗和药物治疗一样有效?
TTH患者应对疼痛发作时的失控感和无助感也很容易使其产生沮丧情绪,注意力的过度绑定也使他们难以因外界其他因素而产生愉悦感,同时,灾难化认知否定了对未来的乐观态度并加重对疾病的恐惧和焦虑;情绪变化又作为应激源参与引发和加重TTH的发作和持续,而持续的头痛也会加重TTH患者的抑郁焦虑等情绪变化,并作为新的应激源固定和维持这样的恶性循环?认知?行为和躯体感觉都是慢性疼痛系统的一部分,患者的思维和应对方式可影响疼痛知觉?情绪改变,甚至可以直接加剧疼痛?
2.偏头痛偏头痛为临床常见慢性神经血管性疾患,WHO发布的年世界卫生报告已经将严重的偏头痛定为类同于痴呆?四肢瘫痪?严重精神疾病的最致残的慢性疾病之一?中国偏头痛诊断治疗指南将偏头痛的临床表现分为前驱期?先兆期?头痛期和恢复期?偏头痛是一种搏动性头痛,发病年龄在20~30岁,女性较多?头痛发作前可有激惹?食欲改变?打哈欠等不适症状,作为先兆可有闪光性暗点?偏瘫?视野狭窄?构音障碍等,通常发作过后症状消失?头痛期一般表现为单侧或左右交替头痛,头痛多为中至重度,有波动性最具特点?偏头痛通常影响患者的工作和生活,行走?登楼?咳嗽等简单活动均可加重头痛,多数情况下都伴有恶心?呕吐?眩晕?羞明?光过敏?声过敏等?极少情况下也可能伴有偏瘫?抽搐?腹泻等?一般持续时间为2~3小时至2~3天,可自行缓解,但恢复期仍可有疲乏?注意力不集中?抑郁等症状?
偏头痛的常见诱发因素有内分泌因素如月经来潮,心理?环境因素,睡眠及药物等因素?偏头痛与社会?心理因素明显相关,随着社会竞争的日益加剧,心理压力不断加大,偏头痛也有明显增加的趋势?流行病学资料表明:偏头痛患者发作前有焦虑?抑郁?人际?睡眠等明显的情绪变化,无先兆型偏头痛患者头痛发作的频率?疼痛程度等,与其职业(脑力?体力)?体重?饮食及工作中的不良事件等社会?心理因素密切相关,严重影响着患者的日常生活和工作?
偏头痛伴发抑郁/焦虑症的患者是医院门诊的常见病?两者关系密切,可能互为病因?近年来研究发现,偏头痛与心理?精神疾病间存在共同的发病机制?偏头痛患者A型行为较多,占到偏头痛患者的57.7%,A型行为在人际关系?焦虑?敌对性?偏执方面存在更突出的问题,A型行为有强烈的时间紧迫感,倾向于完成更大的工作量,做事效率较高,容易紧张急躁?情绪不稳,易于引发高血压?冠心病等心身疾病?睡眠紊乱是偏头痛发作的重要原因之一,其在头痛诱因中仅次于精神压力?部分偏头痛患者通过睡眠可以缓解头痛,睡眠质量越差?时间越短,则头痛的发作越频繁?疼痛越严重,偏头痛的发作强度与频率也影响睡眠质量?
3.因心理疾患的头痛ICHD.3在继发性头痛的病因分类中12项为精神障碍相关性头痛,包括12.1躯体化障碍的头痛和12.2精神障碍的头痛?主要指精神和心理疾患共存的头痛,头痛为抑郁?焦虑等精神障碍的临床表现之一?其头痛发作或症状不能缓解的重要因素是情绪和情感的波动,以及伴随的精神和心理障碍?
有学者统计例神经内科门诊头痛的患者,精神障碍相关性头痛例(25.8%),这类患者往往是长期就诊且诊治无效者?医院对神经科就诊的以头痛为第一主诉,病程3个月的例患者进行Zung抑郁量表筛查,其中例提示为抑郁状态,阳性率检出为78.8%?
精神障碍的头痛主要表现持续性头胀?头痛?头闷?头脑不清醒?头顶沉重如顶重物?压石头?金箍感等,头皮麻木?灼热?蚁行感,怕风?怕冷等,有些患者伴有记忆力减退?注意力不能集中?入睡困难,还可伴有咽部异物感?颈部酸痛?胸闷?多汗?胃肠道症状等?值得注意的是,绝大多数精神障碍相关性头痛患者都不是首诊患者,而是在普通门诊长期就医?诊治无效者,且这些患者多不注意或承认有精神问题,因此,对这样的头痛患者应充分小孩白癜风能治好吗白癜风会不会传染
